先天性巨結(jié)腸并發(fā)癥

　　小腸結(jié)腸炎及腸穿孔是先天性巨結(jié)腸的常見并發(fā)癥，亦是引起死亡最多見的原因。有文獻統(tǒng)計有20%～50%的病兒并發(fā)小腸結(jié)腸炎，其病死率約30%。腸炎可以發(fā)生在各種年齡，但以3個月以內(nèi)嬰兒發(fā)病率最高。90%的腸炎病例發(fā)生于2歲以內(nèi)，以后逐漸減少。即使在根治術(shù)后或結(jié)腸造瘺術(shù)后亦偶有出現(xiàn)結(jié)腸炎者。Shono報道術(shù)后發(fā)生腸炎者占61%而多見于Boley手術(shù)后。Soaue報道Sweorson術(shù)后腸炎占11.6%。Ikeda報道術(shù)后腸炎占33.7%，Soalce術(shù)后為19.5%，Boley術(shù)后12.1%。因此術(shù)后預防治療腸炎成為重要課題。有作者統(tǒng)計先行造瘺術(shù)而后發(fā)生腸炎者，病死率可以降低。引起腸炎的原因和機制至今尚不十分明了，近10年來對其療效也無顯著改進。許多學者提出小腸結(jié)腸炎可能有以下幾個原因：

　　1.腸梗阻

Swenson最早提出腸炎是由于梗阻所致。無神經(jīng)節(jié)細胞腸管痙攣狹窄，缺乏蠕動功能，因而促使腸炎發(fā)生。所以國外均主張HD一經(jīng)診斷立即造瘺，但這一理論不能解釋造瘺術(shù)后梗阻已經(jīng)解除仍有腸炎發(fā)生。

　　2.細菌毒素

巨結(jié)腸病人大便潴留，細菌大量繁殖，菌群失調(diào)。1986年Thorns等用梭狀芽孢桿菌抗血清法，檢查13例合并腸炎患兒，其中54%有細菌毒素存在。而非巨結(jié)腸排稀便者12例，僅1例毒素陽性。并且在此13例患兒糞便中分離出梭狀芽孢桿菌10例占77%，這些結(jié)果均說明梭狀芽孢桿菌與腸炎產(chǎn)生有密切關系。由于細菌毒素的侵襲腸壁血管，使血管通透性增加，大量液體滲出流入腸腔，造成水瀉、腹脹。毒素吸收后出現(xiàn)高熱(39～40℃)，病兒進而產(chǎn)生敗血癥、休克衰竭、DIC、腸穿孔等而死亡。

　　3.過敏反應

HD小腸結(jié)腸炎，無論手術(shù)與否均可發(fā)生。常常病情兇猛、發(fā)展迅速。有的患兒即使一直住在醫(yī)院進行細心的洗腸補液，甚至術(shù)后亦可突然發(fā)病而死亡。所以有學者指出，這些患兒是由于腸黏膜對某些細菌抗原有超敏反應，加之細菌侵入而發(fā)生敗血癥死亡。

　　4.局部免疫功能低下

腸黏膜屏障由3層保護層組成：①細胞前保護層：主要由杯狀細胞分泌黏液所形成的一道物理屏障及正常菌叢形成的微生物屏障和分泌型lgA形成的保護膜;②腸細胞保護層：由腸細胞及多糖蛋白復合物構(gòu)成;③細胞后保護層：由細胞下結(jié)締組織、毛細血管和淋巴管共同構(gòu)成。近年來有人提出小腸結(jié)腸炎系局部免疫損害所致。金子十郎研究證實巨結(jié)腸嚴重腸炎時，結(jié)腸局部產(chǎn)生IgA細胞數(shù)目和分泌量均明顯減少和降低。腸壁的IgA系統(tǒng)也有下降趨勢。免疫球蛋白IgA在腸道中起著一種天然的保護膜作用，雙體IgA才能結(jié)合補體，固著于革蘭陰性桿菌后，被IgA所活化的補體系統(tǒng)使溶菌酶能消化細菌包壁上的黏多糖。單體IgA亦能通過淋巴管從固有層進入血流，在腸道感染時可以使血清中的IgA增高。巨結(jié)腸發(fā)生腸炎時破壞了正常的免疫反應，因而導致腸炎反復發(fā)作。這些患兒抵抗力低下也容易發(fā)生上呼吸道感染。有人在研究PL鼠腸炎時亦發(fā)現(xiàn)患鼠局部免疫球蛋白產(chǎn)生細胞明顯低于對照組，同時發(fā)現(xiàn)中性黏蛋白及磷黏蛋白耗盡而且杯狀細胞有絲分裂活動很低。病鼠缺乏磷酸鹽可能導致對細菌的敏感性。Teitelbaum亦報道患鼠在發(fā)病時局部免疫球蛋白Ig和白蛋白均明顯下降，上述研究結(jié)果均可提示腸炎的發(fā)生與局部免疫有關，然而這些局部免疫的缺陷是原發(fā)而導致腸炎的發(fā)生，抑或繼發(fā)于腸炎尚有待進一步證明。

　　腸炎發(fā)生時進行結(jié)腸鏡檢查，可以見到黏膜水腫、充血以及局限性黏膜破壞和小型潰瘍。輕擦也容易出血。病變加重時向肌層發(fā)展，出現(xiàn)腸壁全層水腫、充血、增厚，在巨大病灶的漿膜層可見有黃色纖維膜覆蓋。如病變進一步發(fā)展即可發(fā)生腸穿孔，并導致彌漫性腹膜炎。其病理檢查可見隱窩膿腫、變性、絨毛炎性細胞浸潤以及淋巴濾泡增生。1994年Kobayashi用單抗檢測細胞內(nèi)黏分子(ICAM-1)，以了解其在HD合并腸炎中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸炎時黏膜下血管上皮均可見到明顯著色，而對照組則很少見到。ICAM-1能誘導炎癥時許多組織的白細胞浸潤，且誘導各種細胞出現(xiàn)炎性激素，如干擾素、白細胞介素-1及腫瘤壞死因子，它在白細胞的黏著及調(diào)節(jié)血管外白細胞起著重要作用，因此即使在腸炎發(fā)作間隙或未出現(xiàn)前，如果ICAM-1顯色表明有腸炎發(fā)生的危險。

　　有嚴重腸炎時，患兒有頻繁嘔吐、水樣腹瀉、高熱和病情突然惡化。腹部異常膨脹并呈現(xiàn)脫水癥狀。進而發(fā)生呼吸困難、衰竭、全身反應極差。少數(shù)病兒雖未出現(xiàn)腹瀉，當進行肛門指檢或插入肛管時迅即見有大量奇臭糞水及氣體溢出。腹脹可隨之消減，但不久又行加重。小腸結(jié)腸炎往往病情兇險，治療若不及時或不適當可導致死亡。

　　由于腸炎時腸腔擴張，腸壁變薄缺血，腸黏膜在細菌和毒素的作用下產(chǎn)生潰瘍、出血甚至穿孔形成腹膜炎，腸炎并發(fā)腸穿孔病死率更高，尤其是新生兒，可高達70%～80%。

　　5.水中毒

水中毒多見于乳幼兒。此外，新生兒期用大量低滲鹽水洗腸，輸液過量或過快;年長兒先天性巨結(jié)腸，伴有慢性營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，常有細胞性或間質(zhì)性水腫，在洗腸或輸液不當時，也容易發(fā)生水中毒。急性水中毒主要累及腦、心、肺。腦水腫癥狀為惡心、嘔吐、昏迷或抽搐;也可出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。為預防水中毒，要嚴格控制輸液量;洗腸時用等滲鹽水，不能用肥皂水等低滲液體;要用虹吸法，不得用灌腸法洗腸。