新生兒佝僂病疾病病因

一、發病原因

1.鈣磷和維生素D貯備不足

胎兒的鈣磷和維生素D來自母體。鈣磷貯備中的75%在妊娠最后3個月，即胎齡28周以后所貯，其攝取量達到一生中最高量，即鈣150mg/(kg·d)，磷75mg/(kg·d)。足月兒皮膚表皮顆粒層亦貯存有7-脫氫膽固醇，在紫外線照射下，可轉變成維生素D3，此內源性維生素D僅夠生后2～3個月之需要，故新生兒維生素D之貯備量取決于皮膚發育狀況。當孕婦孕期反應重或因偏食、日照不足、患妊娠高血壓綜合征或骨軟化癥時，以及雙胎、早產等原因，均可使新生兒體內鈣磷和(或)維生素D貯備不足。因此北方春夏季分娩的新生兒發病率明顯高于秋冬季分娩者。

　　2.維生素D和鈣磷攝取不足

無論人乳或牛乳中維生素D的含量均很低，難以滿足新生兒每天所需。人乳含維生素D 0～100U/L，平均22U/L;牛乳含3～40U/L，平均14U/L。足月兒每天需補充維生素D 400U，早產兒需要量更高，可達800U/d。但由于早產兒攝入奶量較少，更易發生維生素D和鈣磷不足。人乳含鈣340mg/L、磷150mg/L，含量較低，但鈣∶磷=2∶1，較適合于腸道吸收;牛乳含鈣1200mg/L、磷900mg/L，鈣∶磷=1.2∶1，不適于腸道吸收，故佝僂病發生率較母乳喂養者為高。

　　3.生長速度過快

骨骼的生長速度與鈣磷的需要成正比，孕期最后3個月的胎兒和新生兒的生長速度超過任何年齡組，易發生維生素D缺乏。

　　4.甲狀旁腺素分泌不足及肝腎功能不完善

新生兒甲狀旁腺素分泌不足，腎小管對甲狀旁腺素的反應不完善，致腎小管對磷的再吸收增加而對鈣的再吸收減少，易導致新生兒的高磷低鈣血癥。鎂與甲狀腺C細胞分泌的降鈣素亦與維生素D和鈣磷代謝密切相關。新生兒肝腎功能的不完善還可影響維生素D的羥化作用，使維生素D的生物活性降低。

　　5.其他因素

新生兒期各種疾病的發病率均較高，易影響胃腸、肝膽或腎臟對維生素D和(或)鈣磷的吸收、利用和代謝。尤其是應用呼吸機、胃腸道外營養液使鈣磷及維生素D攝入不足;長期應用利尿藥和碳酸氫鈉增加尿鈣的排泄;長期應用抗驚厥藥物(包括孕婦)如苯巴比妥，刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統活化，使維生素D3和25-(OH)D3加速分解為無活性的代謝產物，均可導致佝僂病的發生。

　　二、發病機制

1.鈣磷代謝及其調節

胎兒以及新生兒鈣磷代謝以及調節鈣、磷在體內代謝受甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、降鈣素(calcitonin，CT)和1，25-二羥維生素D[1，25(OH)2D]的調節。

　　鈣是人體內含量最豐富的礦物質，其中99%存在于骨骼中，約1%存在細胞外液和軟組織中。生理情況下，血漿鈣濃度受甲狀旁腺素、1，25-二羥維生素D以及降鈣素嚴格調控。血漿鈣以3種形式存在：與蛋白質結合，與乳酸、磷酸和枸櫞酸等陰離子結合以及離子鈣，其中離子鈣為生物活性形式。鈣在小腸以主動和被動方式吸收。維生素D通過與腸黏膜細胞的胞質受體結合促進基因表達合成鈣結合蛋白，促進鈣主動吸收。妊娠期，胎盤主動向胎兒運輸鈣，于孕后期到達高峰，每天向胎兒主動轉運150mg/kg鈣。對大鼠的研究表明胎鼠經胎盤獲得的鈣主要來自母鼠的食物以及30%來自母鼠的骨骼。孕晚期，胎兒血漿鈣濃度高于母體。

　　85%～90%的磷存在于骨骼中。磷的吸收取決于食物中磷的含量和鈣磷比例(不論哪一種含量過高將影響另一種物質的吸收)，磷經腎臟排泄。胎盤可將磷從母體主動轉運給胎兒，胎兒血漿中磷的濃度高于母體。生后磷主要在空腸主動吸收和被動吸收。血漿離子鈣的濃度與血漿磷的濃度呈負相關。

　　維生素D主要有兩種類型：麥角骨化醇(活化的麥角固醇，維生素D2)，存在于輻照過的酵母中;另一種是膽骨化醇(活化7-脫氫膽固醇，維生素D3)，經日光照射(紫外線照射)存在于人的皮膚內的維生素D3形成原維生素D3，魚肝油和蛋黃內含有較多的維生素D3。除來源不同外，維生素D2和維生素D3的代謝過程和生理作用基本相似。皮膚合成維生素D通常是人類的主要來源。1μg維生素D相當于40U。維生素D被攝入血循環后，即與血漿中的維生素D結合蛋白(DBP)相結合，并被轉運、貯存于肝、脂肪、肌肉等組織。它們在體內經2次羥化作用后，始發揮生物效應。首先在肝內生成25-羥維生素D(25-OHD);然后經腎再次羥化，生成1，25-二羥維生素D，即1，25-(OH)2D。肝細胞內的25位羥化反應基本不受調控，25-OHD是血漿中維生素D的主要代謝產物和反應機體維生素營養狀態的指標。與之相反，腎臟中1位羥化反應受到機體嚴格控制，PTH、低鈣血癥和低磷血癥增加1，25-(OH)2D的合成。1，25-(OH)2D通過細胞特異受體作用于靶器官：

①促進小腸的鈣、磷吸收。

②動員骨骼中鈣磷到血。

③促進腎小管對鈣、磷的重吸收。

　　25-OHD能夠通過胎盤從母體轉運給胎兒，是胎兒維生素D的主要來源，而1，25-(OH)2D很少經胎盤轉運，胎兒體內的1，25-(OH)2D主要由自身合成。

　　PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的含有84個氨基酸的直鏈肽。PTH的分泌主要受血漿鈣濃度變化的調節。血漿鈣濃度輕微下降(或升高)時，就可使甲狀旁腺分泌PTH迅速增加(或減少)。PTH是調節血鈣水平的最重要激素，它有升高血鈣和降低血磷含量的作用。PTH對靶器官的作用是通過cAMP系統而實現的。骨是體內最大的鈣貯存庫，PTH動員骨鈣入血，使血鈣濃度升高;PTH促進遠曲小管對鈣的重吸收，使尿鈣減少，血鈣升高，同時還抑制近曲小管對磷的重吸收，增加尿磷酸鹽的排出，使血磷降低。此外，PTH對腎的另一重要作用是激活α-羥化酶，使25-羥維生素D(25-OH-D)轉變為有活性的1，25-二羥維生素D[1，25-(OH)2D]。 降鈣素是由甲狀腺旁細胞(C細胞)合成的三十二肽，分子量為3400。降鈣素的主要作用是降低血鈣和血磷，其主要靶器官是骨，對腎也有一定的作用。降鈣素抑制破骨細胞活動，減弱溶骨過程，增強成骨過程，使骨組織釋放的鈣磷減少，鈣磷沉積增加，因而血鈣與血磷含量下降。降鈣素能抑制腎小管對鈣、磷、鈉及氯的重吸收，使這些離子從尿中排出增多。

　　2.發病機制及病理改變

組織周圍的鈣磷達到正常水平是骨質鈣化的必要條件。任何原因導致鈣磷水平下降，將導致鈣鹽沉著障礙。維生素D缺乏，主要是1，25-(OH)2D缺乏時，鈣磷從腸道吸收減少，導致血鈣磷下降，而促使甲狀旁腺激素分泌增加，從而骨質脫鈣，使血鈣維持正常，但腎小管對磷的重吸收減少，使尿磷增加而血磷減少。這樣，維生素D缺乏時，血鈣在正?；蚱退剑诇p少。結果使鈣磷濃度積(正常在34～40)降低，鈣磷不能在骨基質中充分沉積，導致類骨組織大量堆積。

　　骺板軟骨是骨生長最活躍的部位，正常時軟骨內化骨必須通過軟骨細胞增生區內軟骨細胞和基質不斷退化和鈣化以及不斷被破骨細胞清除、吸收，同時血管和骨母細胞侵入形成類骨組織，進而鈣化成骨組織。佝僂病時，軟骨細胞增生區鈣化、吸收受阻，軟骨組織大量堆積并突向干骺端側，呈半島樣或舌狀生長。同時軟骨區內所形成的類骨組織也不能鈣化或鈣化明顯不足，從而構成軟骨組織和干骺端類骨組織相互混雜的中間帶，致使在正常狀態下本應呈一條整齊面狹窄的骨骺線顯著增寬，而且變得參差不齊，在X線片上構成骺板軟骨帶明顯增寬，鈣化帶模糊不清呈毛刷狀。此外干骺端下的骨膜內化骨也有鈣化障礙及類骨組織堆積，使干骺端膨大增寬，X線片上呈杯口狀改變。

　　扁骨的改變為骨化中心周圍由于鈣化不良而不能成骨，由于鈣鹽沉積減少或鈣鹽脫失使骨質軟化及變形(如可見顱骨軟化)，由于大量類骨組織堆積使局部形成圓形隆起(如可見方顱)。