兒童睡眠障礙鑒別

　兒童睡眠障礙與癲癇發(fā)作的鑒別診斷：兒童期常見(jiàn)的睡眠障礙，如夜驚、夢(mèng)魘與夢(mèng)游癥等，但睡眠中一些發(fā)作性異常運(yùn)動(dòng)，卻有被誤診為癲癇性肌陣攣或其他癲癇發(fā)作的可能。因此，臨床醫(yī)生需要了解小兒睡眠中常見(jiàn)的非癇性異常運(yùn)動(dòng)，以提高與癲癇發(fā)作的鑒別診斷。

　　癲癇發(fā)作(epileptic seizure)是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，可以是運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)或自主神經(jīng)的伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度的變化。

　　1.新生兒良性睡眠肌陣攣(BNSM)易被誤診為癲癇性肌陣攣。35%的BNSM在正確診斷前曾被錯(cuò)誤使用抗癲癇藥物。

　　2.嬰兒良性睡眠肌陣攣主要發(fā)生于生后3～9個(gè)月，12～18個(gè)月后日漸減少。表現(xiàn)為在思睡或入睡后出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣樣抽動(dòng)，喚醒后發(fā)作立即停止，發(fā)作無(wú)規(guī)律，體格檢查和影像學(xué)無(wú)異常，不影響小兒神經(jīng)心理和體格發(fā)育，本質(zhì)屬一種睡眠生理現(xiàn)象而無(wú)需治療。該生理現(xiàn)象也極易被誤診為癲癇性肌陣攣，但該種良性睡眠肌陣攣主要在入睡初期發(fā)生，隨睡眠加深或喚醒發(fā)作消失。

　　3.睡眠驚跳亦稱睡眠或入睡前的抽動(dòng)，或睡眠起始肌陣攣，屬于異態(tài)睡眠中發(fā)生于清醒-睡眠轉(zhuǎn)換過(guò)程中的一種良性生理現(xiàn)象。睡眠驚跳表現(xiàn)為剛?cè)胨瘯r(shí)，一些大的或軸性肌肉收縮導(dǎo)致整個(gè)身體非周期性強(qiáng)烈肌陣攣樣跳動(dòng)，常伴有主觀墜落感、失去平衡感、漂浮樣感或其他不適感覺(jué)。睡眠驚跳同樣易被誤診為癲癇性肌陣攣，但癲癇發(fā)作不僅限于入睡期，白天清醒中也可發(fā)生。借助準(zhǔn)確病史，以及EEG中癇性放電，可最后鑒別。

　　其中可根據(jù)癥狀表現(xiàn)不同鑒別：

　　(一)失眠，

指無(wú)法入睡或無(wú)法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足。又稱入睡和維持睡眠障礙(DlMS)，常伴有睡眠不深與多夢(mèng)。失眠是常見(jiàn)的睡眠障礙。但不能簡(jiǎn)單地將失眠與睡眠障礙等同起來(lái)，失眠是指3周以上的睡眠障礙，且專指那種呈現(xiàn)睡眠不足的睡眠障礙，如入睡困難，早醒等，使患者嚴(yán)重感覺(jué)睡眠不足，自覺(jué)疲勞，頭昏、精神不振。若任其發(fā)展，常常能夠進(jìn)一步加重而引起其它許多疾病，如焦慮癥、抑郁癥、心血管疾病、早搏、心律失常等。

　　失眠可見(jiàn)于下列情況：

　　1、環(huán)境原因：

常見(jiàn)的有睡眠環(huán)境的突然改變。

　　2.軀體因素引起的失眠:

廣義地說(shuō)，任何軀體的不適均可導(dǎo)致失眠，如由各種軀體疾病引起的疼痛、痛癢、鼻塞、呼吸困難、氣喘、咳嗽、尿頻、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、心悸等均可引起入眠困難和睡眠不深。

　　3.生理因素:

由于生活的改變和初到異鄉(xiāng)、不習(xí)慣的環(huán)境，短期適應(yīng)后失眠即可改善。

　　4.藥物因素引起的失眠:

利血平、苯丙胺、甲狀腺素、咖啡堿、氨茶堿等可引起失眠、停藥后失眠即可消失。

　　5.情緒因素：

情緒失控可引起的心境上的改變，這種改變特別會(huì)在情緒不穩(wěn)時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，這種因突發(fā)事件引起的失眠只是一種現(xiàn)象，可能是偶然發(fā)生的、暫時(shí)的;而更嚴(yán)重的失眠則是長(zhǎng)期存在睡不好的現(xiàn)象，患兒的情緒持續(xù)性地處于低落狀態(tài)，緊張、害怕、擔(dān)心、懷疑、憤怒、憎恨、抑郁、焦慮等等情感不僅占據(jù)他們白天的感覺(jué)器官，而且就連晚上也仍然欲罷不能。

　　6.大腦彌散性病變:

慢性中毒、內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、腦動(dòng)脈硬化等各種因素引起的大腦彌散性病變，失眠常為早期癥狀，表現(xiàn)睡眠時(shí)間減少、間斷易醒、深睡期消失，病情加重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡及意識(shí)障礙。

　　(二)睡眠過(guò)多(drowsiness)

指睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，較正常睡眠時(shí)間增多數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)天。睡眠開(kāi)始時(shí)無(wú)REM期，整個(gè)睡眠中NREM和REM睡眠期與正常睡眠相似。

　　睡眠過(guò)多可發(fā)生于很多腦部疾病，如腦血管疾病、腦外傷、腦炎、第三腦室底部和蝶鞍附近的腦瘤等，也可見(jiàn)于尿中毒、糖尿病、鎮(zhèn)靜劑過(guò)多等。

　　(三)夜游(sleep-walking)

夜游又稱夢(mèng)行癥、睡行癥。發(fā)作時(shí)患者從睡眠中突然起床，在未清醒的情況下， 在床上爬動(dòng)或下地走動(dòng)，面無(wú)表情，動(dòng)作笨拙，走路不穩(wěn)，喃喃自語(yǔ)，偶可見(jiàn)較復(fù)雜的動(dòng)作如穿衣，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，又復(fù)上床睡覺(jué)，晨醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程完全遺忘。

　　研究表明，夢(mèng)行癥多見(jiàn)于兒童，男性多見(jiàn)，兒童隨年齡的增長(zhǎng)癥狀逐漸消失，提示該癥系中樞神經(jīng)延緩成熟所致。夢(mèng)行癥發(fā)生于NREM期，腦電圖顯示陣發(fā)性高幅慢波，有人認(rèn)為夢(mèng)行癥可能是癲癇的一種表現(xiàn)形式。若在NREM期將本癥患者扶起站立可誘發(fā)夢(mèng)行癥，而正常兒童不能誘發(fā)，否定了過(guò)去所認(rèn)為夢(mèng)行癥是惡夢(mèng)所致的看法。

　　(四)夜驚(night terror)

睡眠中突然驚醒，兩眼直視，表情緊張恐懼，呼吸急促，心率增快，伴有大聲喊叫、騷動(dòng)不安，發(fā)作歷時(shí)1～2分，發(fā)作后又復(fù)入睡，晨醒后對(duì)發(fā)作不能回憶。

　　(五)遺尿(functional euresis)

指5歲以上的兒童仍不能控制排尿，在日間或夜間反復(fù)出現(xiàn)不自主的排尿。

　　遺尿可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿，前者指從嬰兒期以來(lái)未建立排尿控制，家族中常有遺尿者;后者指一度能自行控制排尿，形成正常排尿習(xí)慣后，又出現(xiàn)遺尿。

　　引起遺尿的因素很多:

①遺傳因素:

遺尿患者常在同一家族中發(fā)病，其發(fā)生率20～50%;

②睡眠機(jī)制障礙:

異常的熟睡抑制了間腦排尿中樞的功能;

③泌尿系統(tǒng)解剖或功能障礙:

泌尿通路狹窄梗阻、膀胱發(fā)育變異、尿道感染、膀胱容量及內(nèi)壓改變等均可引起遺尿;

④控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育遲緩。

　　(六)夢(mèng)魘(nightmare)

睡眠時(shí)出現(xiàn)惡夢(mèng)，夢(mèng)中見(jiàn)到可怕的景象或遇到可怕的事情。夢(mèng)魘發(fā)生于REM期睡眠，長(zhǎng)期服用抑制REM期睡眠的鎮(zhèn)靜安眠劑突然停藥后亦可出現(xiàn)。夢(mèng)魘多為暫時(shí)性的，一般不致帶來(lái)嚴(yán)重后果，但若夢(mèng)魘為持續(xù)性的則常為精神疾病的癥狀，應(yīng)予重視。

　　(七)發(fā)作性嗜睡病(narcolepsy)

指不可抗拒的突然發(fā)生的睡眠，并伴有猝倒癥、睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)。一般睡眠程度不深，易喚醒，但醒后又入睡。一天可發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次不等，持續(xù)時(shí)間一般為十余分鐘。睡眠發(fā)作時(shí)不能克制，在任何場(chǎng)合如吃飯、談話、工作、行走時(shí)均可突然發(fā)生。單調(diào)的工作，安靜的環(huán)境以及餐后更易發(fā)作。睡眠與正常睡眠相似，腦電圖亦呈正常的睡眠波形。

　　(八)Pickwickian綜合征

表現(xiàn)為睡眠過(guò)度、肥胖、睡眠時(shí)可出現(xiàn)發(fā)作性呼吸暫停，肌肉松弛，皮膚青紫。呼吸暫停一般為10～20秒鐘，可長(zhǎng)達(dá)2分鐘。發(fā)作多在NREM睡眠期，腦電圖慢波增多。對(duì)病持續(xù)監(jiān)護(hù)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)同時(shí)有嚴(yán)重的心律失常及高血壓。本病病因未明，可能有家族遺傳傾向。

　　(九)Kleine-Levin綜合征(Kieine-Levin syndrone)

是一種發(fā)作性睡眠過(guò)度，在10～20歲起病男性多見(jiàn)，一個(gè)可發(fā)作3～4次，每次持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，發(fā)作時(shí)僅在進(jìn)食與大小便時(shí)才醒來(lái)，進(jìn)食量可較多至三倍以上，伴有激惹、躁動(dòng)不安等，發(fā)作間歇期正常，病因未明，常在成年后自選痊愈。