腹瀉的鑒別診斷應(yīng)對(duì)病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進(jìn)行診斷。
1.急性腹瀉
(1)急性細(xì)菌性痢疾：急性細(xì)菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹瀉最常見(jiàn)的原因。主要在夏秋季發(fā)病。可行成大、小流行。潛伏期多為1～2天，長(zhǎng)可達(dá)7天。患者常以畏寒、發(fā)熱和不適感急驟起病，有腹痛、腹瀉，排便每天10余次至數(shù)十次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見(jiàn)大量紅、白細(xì)胞，糞便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。
中毒型菌痢以兒童多見(jiàn)或年齡較大，體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良者。中毒型菌痢有時(shí)以高熱、抽搐等毒血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子由肛門(mén)取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)常可明確診斷。
急性菌痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點(diǎn)有：
①阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無(wú)發(fā)熱，一般無(wú)里急后重。
②排便情況，較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣。
③腹部壓痛較輕，多在右下腹。
④糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。
(2)沙門(mén)菌屬性食物中毒：沙門(mén)菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。
①常由于食物(肉類、蛋類、魚(yú)類)污染而暴發(fā)。
②往往同席多人或在集體食堂中多人發(fā)病。致病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門(mén)菌較常見(jiàn)，潛伏期一般為8～24h。
③表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀，偶有里急后重。
④腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。糞便混有未消化的食物及少量黏液，偶帶膿血。
霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門(mén)菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高，隨即下降。常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、少尿或無(wú)尿，如搶救不及時(shí)，可在短時(shí)內(nèi)因周?chē)h(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門(mén)菌。
(3)病毒性胃腸炎：病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性、無(wú)菌性腹瀉。臨床特點(diǎn)是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感、惡心、嘔吐與稀便等癥狀。
主要診斷依據(jù)有：
①夏季流行，高度傳染。
②臨床癥狀和體征較輕，病程有自限性。
③除外其他細(xì)胞所致的腹瀉。
④糞便中可分離出輪狀病毒。
(4)霍亂與副霍亂：副霍亂系由Eltor弧菌引起，流行特點(diǎn)與霍亂不同，多為地方性流行。也可散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同。
①霍亂的臨床特點(diǎn)：
A.潛伏期一般為2～3天，也可短至數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)6天之久。
B.發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復(fù)不止，糞便及嘔吐物為米泔水樣，排便量大而無(wú)糞質(zhì)。
C.嚴(yán)重的脫水，可致周?chē)h(huán)衰竭，血壓下降出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無(wú)尿、腎衰竭死亡。
D.常伴肌肉痙攣，尤其是腓腸肌及腹肌為明顯。
②診斷依據(jù)：
A.流行病學(xué)特點(diǎn)。
B.典型的臨床表現(xiàn)。
C.特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血清學(xué)檢查。
(5)假膜性腸炎：假膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽孢桿菌(C.difficile)異常增殖，產(chǎn)生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質(zhì)，蛋清樣，肉眼較難辨認(rèn)。將其放入10%甲醛溶液中，則外觀較清楚。
①臨床特點(diǎn)：腹水樣便，重癥者混有假膜。每天腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，很少為膿血便。多有誘因，如大手術(shù)后、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、應(yīng)用廣譜抗生素等。
②診斷依據(jù)：
A.有誘發(fā)因素。
B.糞便中有假膜。
C.腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽孢桿菌，或檢出此菌的毒素。
(6)血吸蟲(chóng)病：早期血吸蟲(chóng)病中，84.6%有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀溏或水樣，也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，病程長(zhǎng)短不一。
診斷要點(diǎn)：
①與疫水接觸史。
②糞便毛蚴孵化法陽(yáng)性。
③腸鏡黏膜活組織檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵即可確診。
2.慢性腹瀉
(1)慢性細(xì)菌性痢疾：慢性細(xì)菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治療不當(dāng)演變而成。細(xì)菌學(xué)分析，近10多年來(lái)國(guó)內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對(duì)增多，弗氏型易于演變?yōu)槁浴?/p>
慢性菌痢的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列3型：
①慢性隱匿型：患者過(guò)去有急性菌痢史，已隔兩個(gè)月以上無(wú)癥狀，但腸鏡檢查有病理改變或同時(shí)糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。
②慢性遷延型：患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長(zhǎng)期腹瀉或腹瀉便秘交替出現(xiàn)。糞便間歇地或經(jīng)常地帶有黏液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結(jié)腸變粗變厚易觸及。患者常有營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕與乏力。
③慢性型急性發(fā)作：患者在慢性過(guò)程中，因某種原因，如受涼、飲食失調(diào)激惹而急性發(fā)作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，里急后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌痢相似。
慢性菌痢主要診斷依據(jù)：①過(guò)去急性痢疾史。②糞便外觀呈黏液性、黏液血便或膿血便。鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞。③糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)本培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果，多次培養(yǎng)可提高陽(yáng)性結(jié)果，標(biāo)本越新鮮陽(yáng)性率越高。
糞便的性質(zhì)與陽(yáng)性率關(guān)系甚大，一般的規(guī)律是：膿血樣便>血性黏液便>黏液便>成形便。
與慢性阿米巴性痢疾鑒別，主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴，或抗阿米巴治療有效。
與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學(xué)檢查和診斷性治療。
(2)潰瘍型腸結(jié)核：腸結(jié)核多見(jiàn)于20～40歲的女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，以肺結(jié)核居多，可有消化不良癥狀。在急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每天3～4次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無(wú)膿血便。
主要診斷依據(jù)：
①有結(jié)核中毒癥狀。
②腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。
③抗結(jié)核治療有效。
此外，腸外結(jié)核病史有一定參考價(jià)值。
(3)腸道菌群失調(diào)：在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上，其中大腸埃希桿菌和腸球菌各占一半。過(guò)路菌不超過(guò)10%，芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數(shù)量不超過(guò)總菌數(shù)的10%。如過(guò)路菌繁殖顯著超過(guò)正常值(40%以上)，則引起菌群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。
主要診斷依據(jù)：①多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱，應(yīng)用廣譜抗生素等;②大便菌譜分析;③調(diào)節(jié)菌群治療有效。
(4)大腸癌：大腸癌多在中年以上，排便習(xí)慣改變，便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替、便血等。
主要診斷依據(jù)：
①近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、隱痛、脹氣等。
②排便習(xí)慣改變。
③不明原因的貧血、乏力或體重減輕。
④結(jié)腸部位觸及腫塊。
⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診。
⑥直腸癌，肛門(mén)指檢可觸及腫物。
(5)潰瘍性結(jié)腸炎：本病在我國(guó)發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴(yán)重并發(fā)癥者少見(jiàn)。
①發(fā)病以20～40歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。排便每天3～4次，重者每天可達(dá)10余次。多伴里急后重。約半數(shù)患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調(diào)常為誘因。發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為黏液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。部分患者肝脾腫大。
②X線檢查：一般不用于活動(dòng)期重癥患者。鋇灌腸X線征有：
A.腸管變細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸管縮短。
B.管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣。
C.腸腔內(nèi)有小龕影或龕狀存鋇區(qū)。
D.腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。
③腸鏡檢查所見(jiàn)：
A.腸黏膜充血、水腫、質(zhì)地變脆，觸之易出血。
B.黏膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平。
C.潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可為血性黏液。
D.假息肉或炎性息肉形狀多樣，有蒂或無(wú)蒂。有時(shí)出現(xiàn)橋樣增生。
④診斷依據(jù)：1993年在太原的全國(guó)慢性非感染腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，根據(jù)國(guó)際的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)的情況，提出了對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的試行標(biāo)準(zhǔn)：
A.診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、克羅恩病、放射性腸炎等。
B.具有典型的臨床表現(xiàn)并至少有內(nèi)鏡或X線檢查的特征性改變中的1項(xiàng)。
C.臨床癥狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現(xiàn)或病理活檢證實(shí)。
(6)克羅恩病：克羅恩(Crohn)病與潰瘍性結(jié)腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發(fā)生在消化道的任何部位，主要侵犯回腸末端。青壯年好發(fā)，北京統(tǒng)計(jì)平均年齡為35歲，慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作。
①常見(jiàn)的癥狀：腹痛，位于右下腹或臍周，可有腹瀉，或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，糞便可有膿血。發(fā)熱、體重減輕也常見(jiàn)。
②常見(jiàn)的并發(fā)癥：有消化道出血，瘺管形成，腸穿孔形成腸壁或腸管周?chē)撃[，腸梗阻等。
③X線征有：
A.病變呈節(jié)段性分布。
B.可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺。
C.假息肉呈顆粒狀充盈缺損。
D.鵝卵石樣改變。
E.腸管可有多發(fā)性狹窄。
④腸鏡所見(jiàn)：病變呈跳躍式，潰瘍深而不規(guī)則或?yàn)榭v行潰瘍，可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。
⑤診斷依據(jù)：
A.臨床癥狀典型者均應(yīng)考慮本病。
B.典型的X線表現(xiàn)。
C.腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。
D.病理組織學(xué)檢查。
Crohn病與腸結(jié)核鑒別較困難，特別是增殖型腸結(jié)核。如臨床上不易鑒別，可通過(guò)腸鏡進(jìn)行活組織檢查，也可進(jìn)行試驗(yàn)治療，必要時(shí)剖腹檢查。
(7)胰源性吸收不良：胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現(xiàn)為脂肪瀉，多見(jiàn)于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。
胰源性吸收不良的診斷須根據(jù)下列1項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行診斷。
①患者有脂肪瀉與肉質(zhì)瀉，胰腺消化功能試驗(yàn)證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙。
②十二指腸引流液中缺乏胰淀粉酶。
③胰泌素興奮試驗(yàn)時(shí)，胰腺無(wú)消化酶分泌或缺乏正常的分泌。
④131T-油酸試驗(yàn)正常，而131T-甘油酸酯試驗(yàn)糞便放射性排量增加(正常0%～4%)。
⑤給胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。
(8)腸易激綜合征：腸易激綜合征為臨床上常見(jiàn)的一種腸道功能性疾病。表現(xiàn)為結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能過(guò)度增強(qiáng)或蠕動(dòng)波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，發(fā)病多與精神因素有關(guān)。
診斷依據(jù)：
①臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥。
②無(wú)消瘦、發(fā)熱或腹瀉的陽(yáng)性體征。
③糞便檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
④X線鋇餐及腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性改變。
如能排除慢性菌痢，炎性腸病，結(jié)腸癌等即可診斷。
