顱內動脈瘤檢查
一、檢查
1、實驗室檢查
1）血常規，血沉及尿常規 ：
一般無特異性變化，動脈瘤破裂出血早期，白細胞常超過10x109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細胞增多的程度相一致，早期可出現蛋白尿，糖尿，嚴重者可出現管型尿，蛋白尿持續較短，一般數天后即恢復正常。
2）腰穿：
動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的直接證據，腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時間與壓力的變化亦有關，有人發現動脈瘤破裂后，顱內壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時后顱內壓下降，腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細胞，反復腰穿檢查，可根據腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行，緩慢放液，以免誘發腦疝，如果出血不多，又單純破入腦實質內或硬膜下或蛛網膜下腔粘連，腦脊液內可無紅細胞，一般在出血后2h腰穿才能發現腦脊液內有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細胞與紅細胞成比例，即每1萬個紅細胞就有1個白細胞;出血12h后腦脊液中白細胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復正常，有時淋巴細胞可持續存在長達48天之久，出血后1～2周紅細胞消失，3周后腦脊液變黃，腦脊液中的細胞用特殊染色可發現含鐵細胞，這種細胞在出血4～6周后增多，持續存在17周，用這種方法可在蛛網膜下腔出血4個月后仍能判斷是否有過出血。
腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右，有人認為腦脊液中每1萬個紅細胞溶解可增高150mg/L的蛋白質，一般在出血后8～10天蛋白質增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應注意區別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯苯胺無陽性反應。
2、影像學檢查
1）CT：
CT掃描雖然在確定動脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全，迅速，病人無痛苦，不影響顱內壓，可以隨時采用，并能反復多次隨診觀察，高分辨力的CT診斷動脈瘤有以下優點：
(1)強化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動脈瘤，對顱底動脈瘤的診斷率可達50%～60%;巨大型動脈瘤CT平掃或強化掃描均可發現，表現為動脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內因層狀血栓而呈高密度，瘤腔中心流動的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環狀圖像，稱之為“靶環征”，這是巨大型動脈瘤的CT特征。
(2)除顯示動脈瘤外，尚能顯示其伴發的蛛網膜下腔出血，腦內腦室內或硬膜下血腫，腦梗死，腦積水等，并能顯示出血腫的大小，梗死的范圍，腦積水的程度，是否有再出血等，因此避免了反復腰穿及反復腦血管造影。
(3)可以發現多發性動脈瘤，并能顯示出哪一個動脈瘤破裂。
(4)根據蛛網膜下腔出血的分布及密度的情況可估計出血的來源，例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內積血多提示為前交通動脈動脈瘤出血;外側裂積血提示大腦中動脈動脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內動脈及大腦中動脈動脈瘤出血等。
(5)可以了解蛛網膜下腔內局限性和彌漫性積血的情況，預測腦血管痙攣的發生，如蛛網膜下腔，尤其是腦池內存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達1mm厚時，常提示將可能發生嚴重的腦血管痙攣。
(6)CT掃描可對動脈瘤進行動態追蹤觀察，以便及時掌握手術時機及判斷預后等，但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實。
2）MRI掃描
(1)在動脈瘤出血急性期應先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內血腫與蛛網膜下腔出血，但高場強及重度T2加權像時，MRI也能發現很早的急性出血。
(2)對于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可以查出并對預測動脈瘤破裂有重要價值。
(3)對于蛛網膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價值最大，因為這類動脈瘤體積小，屬于血栓性動脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準確地顯示出動脈瘤的位置。
(4)懷疑蛛網膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因為亞急性(出血量少)與慢性蛛網膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權像上均呈高信號。
(5)對于多發性動脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動脈瘤，腦血管造影對判斷出血的動脈瘤亦不夠準確，而MRI則能顯示出出血的動脈瘤。
(6)對于動脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網膜下腔出血，MRI也能顯示，表現為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權像上呈明顯的線樣“鑲邊”影，而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網膜下腔出血或動脈瘤是否有過破裂出血。
(7)MRI可直接顯示動脈瘤，并可顯示動脈內的血流，在T1與T2加權像上，瘤體是無信號，動脈瘤內血栓在T1與T2加權像上呈高信號，瘤壁呈環狀低信號。
(8)巨大型動脈瘤在MRI上呈混雜信號，即血流與渦流呈無信號，鈣化呈無信號，血栓呈高信號，含鐵血黃素呈低信號等。
3）體感誘發電位檢查：
刺激正中神經時可記錄體感誘發電位，顱內動脈瘤病人發生蛛網膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導時間(CCT)延長，它的顯著延長表示預后不好，這種差別在手術后48h即能被查出來，兩半球的傳導時間不同也可用于判斷預后，但是這種顯著的不同要在術后48～72h才顯現出來，比CCT的變化要小。
4）多普勒超聲檢查：
對術前頸總動脈，頸內動脈，頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結扎這些動脈后或顱內外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。
5）腦血管造影
最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)，凡病人有蛛網膜下腔出血，自發的Ⅲ～Ⅳ腦神經麻痹或后組腦神經障礙等，均應行腦血管造影檢查，造影能顯示動脈瘤的部位，大小，形態，數目，囊內有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍，程度，有無顱內血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側支循環，做一側頸動脈造影時壓迫對側頸部頸動脈，或行椎動脈造影時壓迫頸動脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術中能否暫時或永久阻斷頸動脈或椎動脈的參考，約16%的動脈瘤內有血栓形成，動脈瘤與動脈影像重疊，或動脈痙攣使動脈瘤不顯影，第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時約有20%的動脈瘤可再度顯影，所以反復造影，多位像投照有時是必要的，應行四(雙側頸動脈和雙側椎動脈)血管造影，以免漏掉動脈瘤或漏掉多發動脈瘤，前交通支動脈瘤多由一側大腦前動脈供血，作對側頸內動脈造影時壓迫病側頸動脈，可能使兩側大腦前動脈皆顯影而動脈瘤不顯影，所以對這種病例只行對側頸內動脈造影，可能會將動脈瘤漏掉。
關于血管造影時間，Ⅰ～Ⅱ級者可盡早造影，一般認為出血后3天內造影并發癥最少，第4天開始增加，2～3周最高，臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級而懷疑有顱內血腫者也應盡早造影，Ⅴ級者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀，還有人主張除Ⅴ級者外，皆應盡早行血管造影，以利盡早手術，防止再出血，不過5h內做血管造影，容易造成再出血。
通過直接經皮穿刺頸部行頸內動脈造影適用于頸內動脈系統動脈瘤，椎動脈系統因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動脈痙攣，故經皮穿刺股動脈插管或穿刺肱動脈高壓注射藥物較好，為避免遺漏多發性動脈瘤，現多采用經股動脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號的導管運用抽插，捻轉等手法送進兩側頸總動脈，頸內動脈，頸外動脈及椎動脈內，分別注射藥物造影。
Willis動脈環前半部動脈瘤常規動脈造影拍正，側位片，后半部者拍側位及湯氏位片，除此而外還可根據情況加上不同斜位，顱底位及立體片等，以顯示小的動脈瘤及瘤蒂，放大，減影裝置及斷層技術也都有助于得到更為清晰的動脈瘤X光片，清楚地顯示動脈瘤蒂對手術切口的設計，動脈瘤夾的選用，正確地估計預后都有很大幫助。
MRA能顯示整個腦血管系統，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險，也沒有對造影劑過敏的問題。
多發動脈瘤多分布在兩側或頸內，椎動脈兩個系統中，也有的分布在一側，甚至于在一條主要動脈上，造影中如何判斷多發性動脈瘤中哪一個出血很重要，動脈瘤形狀不規則者出血可能性最大，載瘤動脈痙攣或有顱內血腫壓迫表現，以及出現鄰近神經結構損傷癥狀的動脈瘤應考慮有出血，MRA加上MRI，或者MRA加上CT會在這方面提供重要幫助。
血管造影的并發癥發生率約1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，造影引起動脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報道了31例，其中23例(68%)死亡;5例殘留神經障礙(偏癱4例，動眼神經麻痹1例);3例神經系統正常，造影時動脈瘤出血的原因是強力推注造影劑使腦動脈內的壓力突然升高，因而動脈瘤破裂出血，至于短期的頸測量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學刺激，也可能是麻痹誘導使動脈內壓力升高，也有可能是動脈瘤自發地出血與造影時間巧合。
術中夾閉動脈瘤后或手術結束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉，如夾得不好，則拆開切口重新夾閉，僅結扎供血動脈的病人在術后造影，可了解是否有效，偶有動脈瘤由于技術原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪，如又形成動脈瘤，可及時栓塞，也可再行手術，上述這些血管造影也可用MRA代替。
