工業毒物中毒性周圍神經病癥狀診斷
一、癥狀
1.工業毒物引起的周圍神經病的一般表現
工業毒物引起的周圍神經病的發病多緩慢隱襲，少數為急性起病(如鉈中毒)。還有一些毒物在急性中毒時不出現周圍神經損害的臨床表現，而在1～8周后的中毒恢復期，出現多發性周圍神經病的癥狀和體征，稱為遲發性周圍神經病，主要見于多種有機磷農藥和三氧化二砷中毒。
工業毒物慢性中毒引起的周圍神經病多在接觸毒物一定時間后，出現四肢遠端對稱性運動感覺神經病，表現為手足麻木、發涼，四肢呈手套襪套樣的感覺減退。急性鉈或砷中毒以及有機磷中毒后遲發性周圍神經病，可有顯著的肢體疼痛和痛覺過敏。運動可同時受累，表現為肢體遠端肌力減退，肌肉萎縮和足下垂，跟腱反射減低或消失。
有一些工業毒物引起的周圍神經病，因其對神經的損害有一定的選擇性，因而臨床表現具有某些特征。如丙烯酰胺中毒以肢體遠端的帕氏小體和肌梭內螺旋神經末梢受累較早，因此震動覺和跟腱反射早期即消失。氯丙烯中毒神經病時，有明顯的肢體遠端痛覺和觸覺障礙，而位置覺保存完好。二甲基氨基丙氰中毒時，選擇性損害支配膀胱的神經而導致尿潴留，鉈中毒時不僅損害肢體的周圍神經，而且腦神經運動纖維也受累，臨床出現眼瞼下垂、復視和面肌麻痹。
2.幾種常見的工業毒物中毒性周圍神經病
(1)砷中毒性周圍神經病：
是最常見的重金屬中毒周圍神經病。可由于慢性接觸或一次性經消化道攝入中毒劑量而發病。急性中毒患者多在染毒后4～6周后開始出現癥狀，并在數天內達到高峰。慢性砷中毒性周圍神經病的起病隱匿，發展非常緩慢。感覺受累是砷中毒性周圍神經病的早期癥狀，表現為雙下肢疼痛和感覺異常，四肢遠端手套襪套樣的感覺減退，運動覺和位置覺明顯受累。感覺癥狀發生數天之后，開始出現肌無力，表現為雙下肢進行性完全性弛緩性癱瘓，有時可累及上肢。腱反射常消失。皮膚損害常見皮膚色素沉著、過度角化癥和指甲改變(Mees線)。
神經電生理檢查示神經傳導速度多正常或輕度減慢，感覺誘發電位的波幅明顯降低。急性期尿砷陽性，尿砷濃度大于0.1mg/L即為異常，急性中毒時通常大于1mg/L。砷中毒后2周內，便可在頭發內檢出砷，且可持續數年，每100mg頭發內砷含量超過0.1mg即可視為砷中毒。
(2)鉛中毒周圍神經病：
只見于成人，嬰兒鉛中毒可導致腦損害。鉛可經肺、皮膚和腸道吸收。職業鉛中毒見于陶瓷上釉、電池制造和油漆工人。與其他的重金屬中毒不同，鉛中毒周圍神經病主要累及運動纖維，多無感覺癥狀和體征。早期累及橈神經支配的腕伸肌和指伸肌，表現為垂腕和伸指無力，以后逐漸累及上肢其他肌肉，肱橈肌通常不受累，偶爾也可累及下肢。極少情況下可同時出現上運動神經元和下運動神經元損害的體征，此時易與ALS混淆。此外鉛中毒還可引起腹痛、尿酸鹽潴留和痛風。
實驗室檢查可發現有貧血，腦脊液蛋白輕度升高，血清尿酸增加，血鉛水平升高。血鉛濃度大于70μg時即可視為異常。尿鉛和尿卟膽原的排泄也增加，在血鉛水平偏低的患者，應用依地酸鈣鈉(sodium calcium edetate)25mg/kg，8小時1次，口服，24h尿鉛可達500mg，此時對診斷有重要意義。鉛中毒周圍神經病的神經傳導速度檢測多正常。
(3)汞中毒：
常見于電子化學工業和制藥業。汞分無機汞(元素汞或汞鹽)和有機汞兩種形式，中毒時所引起的臨床表現明顯不同，有機汞(如甲基汞)中毒主要損傷中樞神經系統，累及大腦皮質和小腦，周圍神經的損害主要在后根節，前根不受累。臨床表現為語言障礙、共濟失調、管狀視野、聽力障礙和嚴重的精神癥狀。感覺障礙表現為口周、舌和四肢遠端麻木。
元素汞中毒主要以周圍神經損害為主，其特點為肌無力和肌萎縮癥狀明顯重于感覺癥狀，有時易與ALS混淆。
(4)鉈中毒：
鉈是滅鼠藥的主要成分，鉈中毒與鉛中毒相似，在兒童主要影響中樞神經系統，在成人可導致周圍神經損害。鉈中毒時感覺和自主神經的癥狀尤為突出，患者可有嚴重的感覺異常和彌漫性脫發。有時可出現遲發性的心血管自主神經障礙，恢復比較緩慢。
(5)有機磷中毒后遲發性神經病：
是嚴重的中毒性神經病，可致永久性肢體癱瘓，國內外發生率均較高。本病一般發生于急性有機磷中毒后8～14天，表現為腓腸肌痙攣性疼痛，四肢遠端手套襪套樣的感覺障礙，并逐漸向近端發展，可同時伴有四肢遠端無力、步態不穩和下肢癱瘓，病情嚴重時可累及上肢，出現垂足、垂腕，跟腱反射消失。個別患者可有錐體束受累。中度和輕度的有機磷中毒后遲發性神經病在1～3年內神經功能可有一定程度的恢復，但重癥病人恢復十分困難。
二、診斷
工業中毒性周圍神經病的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，腓腸神經活檢和神經電生理檢查可鑒別周圍神經損害的類型。了解患者的職業史或毒物接觸史，包括接觸毒物的品種、數量、時間、周圍神經癥狀的出現與毒物接觸間的關系以及同時接觸毒物的其他人是否出現類似癥狀，對明確診斷極為重要。最終確診要依靠對患者接觸的環境或患者的血、尿、嘔吐物以及毛發內毒物含量的檢測。
有些化學物質對周圍神經的毒性作用尚未被認識，此時應通過流行病學研究，找出發病人群毒物接觸的一致性，再用這些毒物復制出周圍神經損害的動物模型，從而明確其神經毒性作用。
