一、癥狀

　　1、心血管系統(tǒng)

酸中毒本身對(duì)心率的影響呈雙向性。當(dāng)血pH值從7.40下降到7.0時(shí)，一般表現(xiàn)為心率過(guò)快，這主要由于酸中毒時(shí)分泌較多的腎上腺素所致。當(dāng)pH值繼續(xù)下降，心率逐漸減慢，主要可能是乙酰膽堿酯酶此時(shí)被抑制，致使乙酰膽堿積聚過(guò)多，后者對(duì)心臟的作用超過(guò)了腎上腺素的作用。若使用β受體阻滯藥，心動(dòng)過(guò)緩可以更明顯。嚴(yán)重酸中毒可以伴隨心律失常，有人認(rèn)為是酸中毒本身所造成，但大多數(shù)人認(rèn)為是酸中毒時(shí)合并的電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致。此外，輕度酸中毒可使心肌收縮力增加，因?yàn)閮翰璺影房纱龠M(jìn)Ca2 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而起部分代償作用。嚴(yán)重酸中毒時(shí)，H 大量積聚，阻止了Ca2 從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離[Ca2 ]減低，心肌收縮力下降;如果同時(shí)使用鈣通道阻滯藥，則心動(dòng)過(guò)緩作用可更加明顯。酸中毒對(duì)小動(dòng)脈及靜脈均有影響，但以靜脈更為明顯，主要表現(xiàn)為持續(xù)性靜脈收縮。對(duì)小動(dòng)脈，一方面因?yàn)閮翰璺影贩置谠黾邮蛊涫湛s，另一方面H 本身則造成小動(dòng)脈舒張，嚴(yán)重酸中毒時(shí)，后一種作用超過(guò)前一種。

　　因此總的表現(xiàn)為各組織灌注減少，回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。如果造成酸中毒的基礎(chǔ)疾病同時(shí)對(duì)心臟有影響，則上述因素可使心力衰竭出現(xiàn)。

　　2.呼吸系統(tǒng)

表現(xiàn)為呼吸加快加深，典型者稱為Kussmaul呼吸。因?yàn)樗?a >血癥通過(guò)對(duì)中樞及周圍化學(xué)感受器的刺激，興奮呼吸中樞，從而使CO2呼出增多，PCO2下降，酸中毒獲得一定程度的代償。酸中毒可使O2與血紅蛋白結(jié)合能力下降，使攜帶到組織的O2釋放增多，對(duì)改善組織代謝有一定好處。但較長(zhǎng)時(shí)間的酸中毒又可使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量減少，紅細(xì)胞攜帶O2能力下降，后者最終抵消了前者的作用。

　　3.胃腸系統(tǒng)

可以出現(xiàn)輕微腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、胃納下降等。其原因部分與引起酸中毒的基本病因以及合并的其他水電解質(zhì)酸堿失衡等有關(guān);另外，酸中毒本身造成的自主神經(jīng)功能紊亂(如對(duì)乙酰膽堿刺激反應(yīng)的改變等)常也是直接原因。

　　4.其他

血pH值下降時(shí)，K 容易從細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外，可使血K 輕度上升;但實(shí)際上許多產(chǎn)生代謝性酸中毒的情況常合并缺K ，因此血K 水平不一定都升高。兒茶酚胺在酸中毒時(shí)分泌過(guò)多，刺激β腎上腺素能受體，使K 從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi);刺激α腎上腺素能受體則產(chǎn)生相反效果。低HCO3-血癥及高滲透壓血癥本身都可抑制細(xì)胞對(duì)K 的攝取。因此血鉀水平須視總的情況綜合而定，一般認(rèn)為血pH值每下降0.1，血K 上升0.6mmol/L，但由于上述眾多因素的影響，因此往往實(shí)際上并不如此精確。

　　二、診斷

　　代謝性酸中毒必須依據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查而進(jìn)行全面診斷。一般按下列步驟進(jìn)行：

　　1、確定代謝性酸中毒的存在

同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夂脱笜?biāo)的測(cè)定，若pH值降低、[HCO3-]過(guò)低、[H ]過(guò)高或血AG特別高表示有代謝性酸中毒的存在。可以根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式(H =24 x PaCO2/HCO3)來(lái)評(píng)價(jià)測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)是否可靠。由于測(cè)得的pH值與計(jì)算所得的H 之間有直接的關(guān)系，當(dāng)pH值為正常值即7.4時(shí)，H 為40nmol/L。若變化超出上述范圍，提示數(shù)據(jù)存在實(shí)驗(yàn)室誤差或上述指標(biāo)并非同時(shí)測(cè)定。

　　進(jìn)行全面的病史采集和體格檢查有助于提示潛在的酸堿平衡紊亂，如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腎功能衰竭、缺氧、休克等均提示可能存在代謝性酸中毒。

　　2.判斷呼吸代償系統(tǒng)是否反應(yīng)恰當(dāng)

一般情況下代謝性酸中毒所致的PaCO2代償范圍，可用簡(jiǎn)單的公式進(jìn)行估計(jì)，最常用的為：①PaCO2=1.5[HCO3-] 8;②△PaCO2=1.2△[HCO3-]。如超出該范圍，表示有混合性酸堿平衡紊亂障礙存在。

　　3.計(jì)算陰離子間隙(AG)

在代謝性酸中毒中計(jì)算AG有助于判斷代謝性酸中毒的類型。

　　(1)若AG升高

提示乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、藥物或毒物中毒或腎功能不全等。在高AG型代謝性酸中毒中，計(jì)算△AG有助于判斷有無(wú)其他類型酸堿失衡的存在。△AG為升高的AG與降低的HCO3-的比值，△AG=(AG-10)/(24-HCO3-)(正常值為1～1.6)。△AG<1表示HCO3-的降低超過(guò)了AG的升高，提示非陰離子間隙代謝性酸中毒的存在。△AG>1.6提示同時(shí)存在代謝性堿中毒。若懷疑藥物或毒物引起的代謝性酸中毒，滲透壓間隙的測(cè)定有助于診斷。低分子量的在血清中易形成高濃度的物質(zhì)(如甲醇、乙醇、異丙醇等)易使血清滲透壓升高，均能導(dǎo)致AG升高的代謝性酸中毒伴滲透壓間隙的升高。如果血滲透壓間隙也正常，則最可能是因肝病造成血中L型乳酸積聚，或者因胃腸道問(wèn)題導(dǎo)致D型乳酸積聚。

　　(2)若AG不增高，

首先需除外低白蛋白血癥所造成AG不增高。如果無(wú)低蛋白血癥存在，酸中毒主要可能由HCO3-丟失以及過(guò)度產(chǎn)生一些酸，但它們所伴的陰離子在正常血中不存在;或者這些陰離子并不和H 或NH4 一起排泄。尿AG定義為尿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之差(尿AG=Na K -Cl-)，用于檢測(cè)尿中Cl-一起排出的NH4 量。一般情況下，如果腎酸化功能正常，在酸負(fù)荷或失堿時(shí)，腎臟必然會(huì)排出大量NH4 。代謝性酸中毒時(shí)，如腎臟酸化功能正常(如腹瀉)，使尿AG明顯升高(如-20～-50mEq/L)。相反如果腎臟的酸化功能受損(如腎小管性酸中毒)，則尿NH4 排出必然明顯減少，尿AG為正值。