病態(tài)竇房結(jié)綜合征一般治療
病態(tài)竇房結(jié)綜合征西醫(yī)治療
應(yīng)包括病因治療和對(duì)癥治療兩個(gè)方面，病因治療主要是針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療，如對(duì)心肌缺血，炎癥等的治療，對(duì)癥治療主要指提高基礎(chǔ)心率，減少快速心律失常的發(fā)生，預(yù)防暈厥，阿-斯綜合征的發(fā)作，避免使用減慢心率的藥物，無(wú)癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情，心率緩慢顯著或伴自覺(jué)癥狀者可試用阿托品，舒喘靈口服，雙結(jié)病變，慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求，合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作，近來(lái)尚有用程控自動(dòng)掃描復(fù)律器治療慢快綜合征(見(jiàn)人工心臟起搏器章)，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)按VVI起搏，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強(qiáng)心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，不宜進(jìn)行電復(fù)律。
1、應(yīng)盡可能地明確病因，
如冠狀動(dòng)脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血，心肌炎則可用能量合劑，大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。
2.對(duì)于輕癥，
無(wú)癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的治療 一般無(wú)需治療，加強(qiáng)隨訪即可。
3.緩慢心率的治療
無(wú)癥狀，心率≥50次/min時(shí)，一般不需特殊治療，若心率<45次/min，可以選用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500 ml中緩慢靜脈滴注，它能興奮心臟的竇房結(jié)和房室結(jié)，使心率增快，如應(yīng)用無(wú)效，說(shuō)明竇房結(jié)及房室結(jié)有功能不全而不起反應(yīng)(當(dāng)然應(yīng)注意異丙腎上腺素的不良反應(yīng))，此時(shí)可試用阿托品1mg皮下或靜脈注射，如有效可每4～8 小時(shí)注射1次，由于應(yīng)用劑量較大，也應(yīng)注意阿托品的副作用，另外，也可口服麻黃堿，但應(yīng)注意其對(duì)血壓，冠狀動(dòng)脈的副作用，亦可用氨茶堿，劑量0.2g，口服，每6 小時(shí)1次，服30次，可提高心率，總有效率為80%，平均心率增加10～20次/min，治療前SNRT(2104±640)ms，治療后為(1620±272)ms(P<0.05);治療前CSNRT為(1048±640)ms，治療后為(644±260)ms(P<0.05)，明顯縮短，氨茶堿有競(jìng)爭(zhēng)拮抗腺苷受體改善竇房結(jié)功能的作用，此外，氨茶堿能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善竇房結(jié)血供和興奮交感神經(jīng)作用。
4.心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的治療
本癥在治療上有一定的困難，經(jīng)食管或心臟起搏對(duì)中止室上性心動(dòng)過(guò)速有效，對(duì)心房撲動(dòng)效果較差，對(duì)心房顫動(dòng)無(wú)效，電復(fù)律應(yīng)慎用，抗心律失常藥物的使用需避免引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，這是非常困難的，例如洋地黃可使心動(dòng)過(guò)速被控制，但可發(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生暈厥，阿-斯綜合征，所以對(duì)反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的患者，應(yīng)安置心臟起搏器，在此基礎(chǔ)上，患者可以較安全地接受洋地黃和其他抗心律失常藥治療或預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速，在安置起搏器后服用預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速最適當(dāng)?shù)乃幬锸前返馔梅椒殚_(kāi)始每天0.6g，分3次給藥，連服3天后減少此負(fù)荷劑量，改為每天0.4g，分2次服用，連服4天后改為每天上午給藥0.2g，2周后可改為每周5次，每次0.2g(每周六，日停用)，再以后根據(jù)情況可再次減少劑量，最低減至0.1g，每周服5次，與此同時(shí)應(yīng)每天雙目點(diǎn)滴1%甲基纖維素，以減少碘劑在角膜下的沉積(一般即使有相當(dāng)多的沉積，也不致影響視力)，此外每2周至1個(gè)月應(yīng)查T(mén)3，T4，以防甲狀腺功能低下，治療時(shí)應(yīng)用胺碘酮是由于已有起搏器保證心率不致過(guò)低，而且上述負(fù)荷劑量，維持量在國(guó)際上屬最低而有效的用量，因此因劑量大而產(chǎn)生的肺纖維性病變或肝功能損傷罕見(jiàn)。
5.中醫(yī)治療：
補(bǔ)氣，溫陽(yáng)，活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。
6.安置人工心臟起搏器：
(1)適應(yīng)證：
①癥狀較重：影響生活與工作，甚至發(fā)生暈厥，阿-斯綜合征者。
②心率顯著緩慢，有癥狀，藥物治療無(wú)效者。
③心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：如在心室率慢的基礎(chǔ)上屢發(fā)快速心律失常，藥物治療有困難者;快慢交替，快轉(zhuǎn)為慢時(shí)停搏時(shí)間長(zhǎng)，有生命危險(xiǎn)者。
(2)臨床作用：
安置人工心臟起搏器可起到以下作用。
①避免因心臟暫時(shí)停搏而引起暈厥，阿-斯綜合征的發(fā)作，起到保護(hù)起搏的作用。
②減輕因心率過(guò)慢引起的一系列癥狀：暈厥通常伴有心率的突然改變，常見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速自發(fā)轉(zhuǎn)為心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的竇性停搏及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)低位起搏點(diǎn)的功能障礙，安置起搏器后癥狀可以消失。
③在伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：由于心率減慢，使心排血量減少，心肌收縮力減弱，可加重心力衰竭，安置心臟起搏器后，使心排血量增加，心力衰竭可減輕，癥狀得以改善。
④慢-快綜合征時(shí)：應(yīng)用抗心律失常藥有一定的危險(xiǎn)，因?yàn)閷?duì)在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上的心動(dòng)過(guò)速，用抗心律失常藥物，如洋地黃，β受體阻滯藥，奎尼丁等，心動(dòng)過(guò)速雖被控制，但這些抗心律失常藥物對(duì)竇房結(jié)均有抑制作用，反而加重了心動(dòng)過(guò)緩。
另外，如對(duì)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)用加快心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素等，又可引起房性或室性心律失常或加重心動(dòng)過(guò)速，安置起搏器雖不能預(yù)防快速性心律失常的發(fā)生，但應(yīng)用后，可以較安全地接受洋地黃，β受體阻滯藥，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常藥治療快速心律失常。
(3)人工心臟起搏器的選擇及放置電極的位置：
選擇以按需型及P波抑制的起搏器，它可較好地解決心率慢的問(wèn)題，如出現(xiàn)快速性心律失常，仍需并用抗心律失常藥物，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心動(dòng)過(guò)緩常為持久性，所以，多需要安置永久性的按需型起搏器，關(guān)于電極位置，從理論上講以放置右心房起搏較好，心房起搏對(duì)房室協(xié)調(diào)的作用比較符合生理狀態(tài)，但電極不易固定，右心室起搏不合乎生理狀態(tài)，且易引起競(jìng)爭(zhēng)性心律，但在有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，以心室起搏為好，一般均用右心室起搏法，心房起搏時(shí)，有時(shí)恰遇心房易損期，故刺激心房肌肉時(shí)易發(fā)生房性心律失常，右心室起搏可避免上述現(xiàn)象發(fā)生，但右心室起搏有時(shí)會(huì)發(fā)生逆行室-房傳導(dǎo)，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓發(fā)生，如有此種情況發(fā)生，則應(yīng)改用心房起搏。
7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征預(yù)后
1、 病死率較低：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者5～10年的死亡率與普通人群相差不大，而病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的長(zhǎng)期預(yù)后主要受基礎(chǔ)心臟病影響，而不是竇房結(jié)功能不全本身，由心律失常引起的死亡少見(jiàn)，約有1/3的心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速患者，最終可進(jìn)展到慢性，穩(wěn)定性心房顫動(dòng)，有報(bào)告病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率達(dá)60%：不伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率為20%。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征安置心房心臟起搏器存活率第1年為97%，第5年為89%，第10年為72%，明顯高于心室起搏者。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者發(fā)生血栓栓塞：
主要發(fā)生在心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征患者，未經(jīng)起搏治療者血栓發(fā)生率為15.2%，心室起搏者發(fā)生率為13%，心房起搏者發(fā)生率為1.6%，明顯低于心室起搏者。
3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與房顫：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征在病程中發(fā)生心房顫動(dòng)的發(fā)生率為8.2%，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在安置心臟起搏器后也可發(fā)生心房顫動(dòng)，據(jù)報(bào)告，在安置起搏器后第1年出現(xiàn)心房顫動(dòng)的有7%，在第5年出現(xiàn)的為16%，在第10年出現(xiàn)的為28%，安置起搏器前有陣發(fā)性心房顫動(dòng)史者，在安置起搏器后兩年內(nèi)有50%轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕姆款潉?dòng)，在安置起搏器后心房顫動(dòng)的發(fā)生率較高，其機(jī)制不清，可能與心房易顫性有關(guān)。
4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與房室傳導(dǎo)功能：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是否合并房室傳導(dǎo)功能障礙，對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷，分型，治療及預(yù)后均有直接關(guān)系。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者診斷時(shí)合并房室傳導(dǎo)功能障礙的發(fā)生率為16.6%，由于有合并房室傳導(dǎo)功能障礙的可能，故病竇患者選用生理起搏器中較簡(jiǎn)單的單腔心房起搏器(AAI型)的較少，但從一些資料看安置AAI型起搏器后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率是很低的，調(diào)搏時(shí)文氏點(diǎn)(WP)常被用作預(yù)測(cè)房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)，沈珠軍報(bào)告的42例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者經(jīng)5年隨訪，26.3%的患者WP下降，但下降幅度不大，無(wú)一例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，AAI型起搏器與VVI型起搏器，雙腔起搏器相比，在心輸出量，心房顫動(dòng)的發(fā)生率等都有明顯的優(yōu)越性，也更符合生理性的起搏，安裝AAI起搏器前，要檢測(cè)WP作為判斷房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)，當(dāng)WP≤130次/min時(shí)，多不采用AAI型起搏器。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征辨證論治
病態(tài)竇房結(jié)綜合征中藥治療：
1、中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，
增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。
2、一般先予生脈散注射液
40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注;或用5～10毫升，每4～6小時(shí)靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽(yáng)虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。
