腦挫裂傷一般治療
一、腦挫裂傷治療
腦挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓需手術(shù)外，一般不需外科處理。
1.非手術(shù)治療 同顱腦損傷的一般處理。
(1)嚴(yán)密觀察病情變化：
傷后72h以內(nèi)每1～2小時(shí)1次觀察生命體征、意識、瞳孔改變。重癥病人應(yīng)送到ICU觀察，監(jiān)測包括顱內(nèi)壓在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)。對顱內(nèi)壓增高，生命體征改變者及時(shí)復(fù)查CT，排除顱內(nèi)繼發(fā)性改變。輕癥病人通過急性期觀察后，治療與腦震蕩相同。
(2)保持呼吸道通暢：
及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的分泌物。昏迷時(shí)間長，合并頜面骨折，胸部外傷、呼吸不暢者，應(yīng)早行氣管切開，必要時(shí)行輔助呼吸，防治缺氧。
(3)對癥處理高熱、躁動(dòng)、癲癇發(fā)作，尿潴留等，
防治肺部泌尿系統(tǒng)感染治療上消化道潰瘍等。
(4)防治腦水腫及降低顱內(nèi)壓：
①臥床：
如無明顯休克，頭部應(yīng)抬高15～30°，以利靜脈回流及減輕頭部水腫。
②嚴(yán)格控制出入量：
通常給予每天1500～2000ml，以等滲葡萄糖鹽水和半張(0.5%)鹽水為主，不可過多。但在炎夏、嘔吐頻繁或合并尿崩癥等情況時(shí)，要酌情增加入量，達(dá)到出入量基本平衡，以免過分脫水導(dǎo)致不良后果。另外，每天入量應(yīng)在24h內(nèi)均勻輸入，切忌短時(shí)快速輸入。
③脫水利尿治療：
目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。
A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、二甲亞砜(DMS0)、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。
B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。
甘露醇：常配制成20%溶液，成人每次0.25～1g/kg，每4～12小時(shí)1次。該藥毒性和反跳作用小，降壓效果顯著，為目前最常用藥物。注入速度，一般100～120滴/min，緊急時(shí)，可從靜脈快速推注。甘露醇的藥理作用在給藥后15～30min出現(xiàn)，其作用維持90min～6h。甘油果糖：靜脈注射250～500ml，每8～12小時(shí)1次。濃縮血漿及人體血清白蛋白：為膠體脫水藥，不僅可發(fā)揮脫水效能，且可補(bǔ)充蛋白質(zhì)。濃縮血漿系將一單位干燥血漿，用半量稀釋液溶解后輸注;人體血清白蛋白，常用量為10g，2次/d，靜脈滴注或緩慢推注。利尿酸鈉和速尿：均為強(qiáng)有力的利尿藥物，主要藥理作用為抑制腎小管對鈉、鉀、氯的重吸收，從而產(chǎn)生利尿作用，腦水腫伴心功能不良或肺水腫的病人，更為適用。利尿酸鈉，成人劑量25～50mg;速尿，成人劑量20～40mg，肌內(nèi)注射或用10%葡萄糖水20ml溶解后，由靜脈緩緩注入。上述兩藥，均使大量電解質(zhì)由尿中排出，故用藥期間，要注意電解質(zhì)變化，隨時(shí)予以糾正。雙氫克尿噻和氨苯喋啶：兩藥作用機(jī)制均為抑制腎小管對鈉、氯離子的重吸收，但前者增加鉀排出，后者有鉀潴留作用，故兩藥常合并使用。雙氫克尿噻，成人每次25mg，3次/d;氨苯喋啶50mg，3次/d。乙酰唑胺(醋氮酰胺，醋唑磺胺)：能抑制碳酸酐酶的活性，減少腎小管內(nèi)氫、鈉離子交換，使大量鈉離子排除，起到利尿作用。另外，該藥尚有抑制脈絡(luò)叢分泌作用，降低顱壓，成人每次0.25～0.5g，3次/d。
脫水藥雖可降低顱壓，但使用不當(dāng)，亦可產(chǎn)生不良后果，所以，需注意以下幾點(diǎn)：沒有排除顱內(nèi)血腫(尤其是硬腦膜外血腫)前，不宜于傷后立即給予脫水藥物，因腦體積縮小后，反而有助于顱內(nèi)出血。一旦出現(xiàn)腦疝時(shí)，為了爭取搶救時(shí)間，防止腦干受壓過重，發(fā)生不可逆性損害，則可在術(shù)前快速注入甘露醇等脫水藥。脫水利尿藥均可使水分、電解質(zhì)大量喪失，長期用藥者，更需密切注意，隨時(shí)糾正。有心功能損害，而又須用滲透性脫水藥者，宜減量或用藥前先給予強(qiáng)心藥(如毛花苷C 0.4mg)，以防止血容量驟然改變時(shí)，引起不良后果。休克、嚴(yán)重腎功能不全者，用藥應(yīng)慎重。其他對抗腦水腫措施，尚有高壓氧治療、適當(dāng)過度換氣和巴比妥藥物療法等方法。
(5)改善微循環(huán)：
嚴(yán)重腦挫裂傷后，病人微循環(huán)有明顯變化，表現(xiàn)血液黏度增加，紅細(xì)胞血小板易聚積，因此引起微循環(huán)淤滯、微血栓形成，導(dǎo)致腦缺血缺氧，加重腦損害程度。可采取血液稀釋療法，低分子右旋糖酐靜脈滴注。
(6)外傷性SAH病人：
傷后數(shù)天內(nèi)腦膜刺激癥狀明顯者，可反復(fù)腰椎穿刺，將有助于改善腦脊液循環(huán)，促進(jìn)腦脊液吸收，減輕癥狀，另可應(yīng)用尼莫地平，防治腦血管痙攣，改善微循環(huán)，減輕腦組織缺血、缺氧程度，從而減輕繼發(fā)性腦損害。
(7)保持呼吸道通暢：
此類病人昏迷均較嚴(yán)重，傷后常有劇烈嘔吐、舌后墜，有時(shí)咳嗽及吞咽功能障礙亦可發(fā)生，故極易出現(xiàn)呼吸道機(jī)械性阻塞，造成腦缺氧和加重腦水腫。因立即清除呼吸道分泌物，牽出舌頭，將病人改為側(cè)臥位。估計(jì)昏迷時(shí)間較長，合并嚴(yán)重頜面?zhèn)靶夭總騻笥袊I吐物誤吸者，為確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)行氣管切開。如有高碳酸血癥或低氧血癥時(shí)，必須及早行氣管切開和呼吸機(jī)維持正常呼吸，使PaO2維持在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02保持在4.7～5.3kPa(35～40mmHg)。
(8)亞低溫療法：
目前國內(nèi)外亞低溫治療方法已比較規(guī)范，主要包括全身降溫和局部降溫。頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫方法比較可靠。病人躺在降溫冰毯上，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常為32℃～35℃。根據(jù)病情需要維持2～14天。由于病人在接受亞低溫治療和復(fù)溫過程中會發(fā)生寒顫，故在實(shí)施亞低溫治療時(shí)應(yīng)使用適當(dāng)劑量肌肉松弛藥和鎮(zhèn)靜藥以防寒顫。臨床通常使用的肌肉松弛藥和鎮(zhèn)靜藥為阿曲庫銨、安定和冬眠寧。常用劑量：靜推阿曲庫銨25mg或安定10～20mg;500ml生理鹽水 阿曲庫銨200～400mg 冬眠寧100mg靜滴，20～40ml/h。靜滴肌松和鎮(zhèn)靜藥速度和用量取決于病人的體溫、血壓、脈搏和肌松程度。若病人的體溫已降至亞低溫水平、血壓和脈搏平穩(wěn)、肌松狀況良好，肌松和鎮(zhèn)靜藥速度和用量可減少。若病人的體溫難以降至亞低溫水平，病人躁動(dòng)不安，應(yīng)加大肌松和鎮(zhèn)靜藥速度和用量。特別值得注意的是對于使用適當(dāng)劑量肌肉松弛藥和鎮(zhèn)靜藥的病人，必須使用呼吸機(jī)，以防肌肉松弛藥和鎮(zhèn)靜藥所致的呼吸麻痹。另外，嬰幼兒及高齡病人、循環(huán)功能明顯紊亂者，不宜行亞低溫療法。
(9)腎上腺皮質(zhì)激素：
目前常用的藥物為地塞米松、甲基潑尼松龍。本藥能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道，改善血-腦脊液屏障，增加損傷區(qū)血循環(huán)，減輕腦水腫的作用。傷后用藥愈早愈好。常規(guī)用藥為甲基潑尼松龍40mg，1～4次/d;地塞米松5～10mg，2～4次/d，靜脈注射。近來有人主張“大劑量短程沖擊療法”，地塞米松首次5mg/kg靜脈推注，6h重復(fù)1次，以后1mg/kg，6小時(shí)1次，共6次，再用常規(guī)劑量3天，停藥。甲基強(qiáng)地松龍首次30mg/kg靜脈推注，6h后重復(fù)1次，以后15mg/kg，6小時(shí)1次，2天后改常規(guī)劑量，用藥3天停藥。但其療效仍存在較大的爭議。
(10)其他藥物治療：
主要有以下藥物：三磷腺苷(ATP)、輔酶A(CoA)、細(xì)胞色素C、鎂制劑、大劑量維生素C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、腦活素(cerebrolysin)、胞磷膽堿(citicoline)、神經(jīng)節(jié)苷脂(gangliosides)、納洛酮(naloxone)、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。因嚴(yán)重顱腦損傷后病理生理變化十分復(fù)雜，至今尚在繼續(xù)探索中。上述一些藥物廣泛用于臨床均有一定效果，但尚需繼續(xù)深入完善，方可形成定論。顱腦損傷的治療是一種綜合性治療，不可單靠哪一種去完善治療，是要結(jié)合臨床實(shí)際，選擇性地應(yīng)用。
(11)對癥治療：
包括控制癲癇發(fā)作，制止躁動(dòng)，可應(yīng)用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、丙戊酸鈉、安定等口服或注射。極度躁動(dòng)時(shí)，可適當(dāng)采用冬眠藥物，有精神癥狀可用百憂解、奮乃靜、喜爾登或三氟拉嗪等。整個(gè)治療中，尚須用抗生素或磺胺類藥預(yù)防和治療感染。
(12)護(hù)理：
是艱苦而又細(xì)致的工作，尤其在重型顱腦損傷，護(hù)理更顯得重要。顱腦傷護(hù)理的重點(diǎn)，在傷后3天左右，以嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變?yōu)橹?3天后，應(yīng)以預(yù)防肺部并發(fā)癥及其他感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡，功能訓(xùn)練等。
2.手術(shù)治療
原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時(shí)，則有手術(shù)必要。對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示占位效應(yīng)明顯、非手術(shù)治療效果欠佳時(shí)或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應(yīng)性較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行開顱手術(shù)清除血腫。對腦挫裂傷嚴(yán)重，因挫裂組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無效，顱內(nèi)壓達(dá)到5.33kPa(40mmHg)時(shí)，應(yīng)開顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時(shí)，應(yīng)先行腦室引流待查明積水原因后再給予相應(yīng)處理。近年來國內(nèi)外采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣方法治療嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓取得良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。
康復(fù)治療可行理療、針灸、高壓氧療法。另可給予促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物如胞磷膽堿等。
二、預(yù)后
腦挫裂傷較輕者，意識障礙程度不深，據(jù)一般的統(tǒng)計(jì)，GCS在8分以上者，90%的病人預(yù)后良好。腦挫裂傷嚴(yán)重者，意識障礙程度較深，無自主動(dòng)作，肌張力低下或增高，深淺反射消失，有或無病理反射，眼球不動(dòng)，無角膜反射，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，下頜后墜，呼吸有鼾聲，血壓偏高，GCS為5分以下者，90%預(yù)后不良。在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下，顱內(nèi)壓超過5.3kPa(40mmHg)，經(jīng)治療后不能降至2.7kPa(20mmHg)以下者，預(yù)后亦較差。
