尿道狹窄一般治療
一、尿道狹窄西醫(yī)治療
尿道狹窄治療的選擇取決于病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長(zhǎng)度和瘢痕致密度，既往治療史等。根據(jù)病情可選擇1種或多種方法。
1、尿道擴(kuò)張術(shù)
尿道擴(kuò)張?jiān)谥委煪M窄中有一定作用，對(duì)于僅侵及上皮或淺表海綿體的纖維化有治療作用。經(jīng)擴(kuò)張后使狹窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)瘢痕組織軟化，有利于狹窄的緩解。對(duì)于較敏感者或初次行尿道擴(kuò)張術(shù)者，可施以表面麻醉。探子越細(xì)，頭部愈尖，頗易穿通尿道壁，形成假道，若16F、14F或12F的探子不能擴(kuò)入，切忌勉強(qiáng)重復(fù)擴(kuò)張?jiān)斐扇藶榈?a >尿道損傷。此時(shí)改用絲狀探子，絲狀探子粗4～6F，質(zhì)地較軟，尾部有金屬螺紋，可以與尖部帶螺絲的金屬或硬塑質(zhì)尿道探子連接在一起，后面尿道探子的規(guī)格為8～24F，由進(jìn)入膀胱的絲狀探子引導(dǎo)后面較粗的尿道探子進(jìn)行擴(kuò)張，這種方法一旦成功，便改用普通的金屬探子定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)必須手法輕柔，不應(yīng)該加重尿道損傷，當(dāng)纖維組織撕裂后，引起出血及進(jìn)一步纖維化，瘢痕進(jìn)一步形成，狹窄長(zhǎng)度、深度及密度加強(qiáng)。常以18F探子開始擴(kuò)張，逐漸增大號(hào)碼，直到有阻力為止。每周1次，每次增加1～2個(gè)號(hào)，直到24F，然后延長(zhǎng)擴(kuò)尿道間隔時(shí)間至6～12個(gè)月1次，可認(rèn)為治療成功，狹窄可由于擴(kuò)張而變軟。
2.腔內(nèi)手術(shù)
自1972年，Saches首先描述了尿道手術(shù)刀(冷刀)及內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開手術(shù)以來(lái)，經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷改進(jìn)，使尿道狹窄和閉鎖的治療效果明顯提高，是治療尿道狹窄的首選療法。其主要優(yōu)點(diǎn)是安全、方便、可重復(fù)、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短且適應(yīng)證廣泛，適用于各型尿道狹窄，尤適于后尿道狹窄或曾經(jīng)開放手術(shù)而再次開放手術(shù)有困難者。目前多采用窺視下導(dǎo)絲引導(dǎo)，顯示和判明狹窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地進(jìn)行切割手術(shù)，常于截石位12、5、7點(diǎn)處切開，切割時(shí)應(yīng)適度進(jìn)水沖洗，以保持視野清晰。術(shù)后置18F或20F硅膠尿管，尿道上皮覆蓋切口，表示切口愈合，置管時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)狹窄段的情況來(lái)定，可從幾天至6周，尿道內(nèi)切開療效維持短暫、復(fù)發(fā)率高，有報(bào)道6個(gè)月內(nèi)50%復(fù)發(fā)，2年為75%，一般認(rèn)為2～3次手術(shù)后仍復(fù)發(fā)的狹窄應(yīng)考慮開發(fā)性手術(shù)，否則將增加修復(fù)的困難及失敗率。尿道內(nèi)切開的療效與多種因素有關(guān)，為了減少?gòu)?fù)發(fā)，有人提出圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，局部注射或灌注糖皮質(zhì)激素軟化瘢痕等方法，效果均不肯定。內(nèi)切開后間歇清潔自身導(dǎo)尿是一種新型尿道擴(kuò)張技術(shù)，Baker等發(fā)現(xiàn)自導(dǎo)尿組在術(shù)后導(dǎo)尿3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)間期為終止導(dǎo)尿后4個(gè)月;對(duì)照組均在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期隨訪兩組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別。因此認(rèn)為延長(zhǎng)或終身導(dǎo)尿可能有利于預(yù)防狹窄。
單純的尿道內(nèi)切開，瘢痕處呈放射狀切開后，尿道通道雖打通，但局部的瘢痕面易有參差不齊，有些組織有活瓣樣作用，影響排尿。用電切襻切除這些瘢痕組織可使術(shù)后排尿效果更滿意，是臨床常用的手術(shù)方法。但如狹窄位于尿道球膜部者，狹窄段較長(zhǎng)或尿道閉鎖的病例，尿道腔狹窄，電切襻難與膀胱電切和前列腺電切一樣自如操作，視野也往往不清，電切時(shí)極易引起穿孔和損傷尿道外括約肌。成都軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)觀察及臨床應(yīng)用結(jié)果證明，液電效應(yīng)較電切有很多優(yōu)勢(shì)：①對(duì)尿道組織損傷小，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，創(chuàng)面修復(fù)快，拔除尿管時(shí)間早，且無(wú)明顯瘢痕組織形成。②尿道梗阻長(zhǎng)度3cm以內(nèi)者均可獲1次成功。③術(shù)中經(jīng)尿道內(nèi)口插入金屬尿道探條和輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，損傷直腸的可能性極小。④術(shù)后尿道擴(kuò)張機(jī)會(huì)少，減輕了病人痛苦。是治療尿道梗阻的一種有效方法，但須指出液電效應(yīng)是在尿道瘢痕組織中炸開一條通道，在尿道壁上可能遺留殘碎的瘢痕組織形成瓣膜，導(dǎo)致拔管后排尿困難。因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)有殘碎的瘢痕組織時(shí)應(yīng)用電極予以沖擊，盡量保證創(chuàng)面光滑，必要時(shí)附加電切。
冷切、電切、液電等腔內(nèi)技術(shù)治療尿道狹窄，術(shù)中均存在創(chuàng)面出血，視野不清問(wèn)題，特別是在尿道完全閉鎖時(shí)，沖洗液在尿道內(nèi)回流困難，稍有出血就會(huì)導(dǎo)致視野不清，增加手術(shù)難度，盲目操作易引起假道、尿外滲。微波是一種高頻電磁波，功率在50W以上時(shí)可使組織凝固，血管閉塞，用于手術(shù)可使組織出血明顯減少;激光是一種單一光譜高能量聚焦光束，具有方向性強(qiáng)，止血作用好的優(yōu)點(diǎn)，能使纖維瘢痕組織汽化、熱凝固，同時(shí)對(duì)周圍組織熱效應(yīng)小，隨之創(chuàng)面吸收修復(fù)并上皮化，瘢痕形成少，1991年Smith等運(yùn)用接觸式激光治療尿道狹窄獲得成功，但激光汽化組織后周圍形成一凝固性壞死帶，治療的深度和范圍缺乏量化指標(biāo)和標(biāo)志，易造成汽化不足或汽化過(guò)度，同時(shí)存在留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，尿路刺激癥狀較重等問(wèn)題。利用微波、激光術(shù)中出血少，視野清楚的優(yōu)點(diǎn)形成通道后再電切、液電清除瘢痕，手術(shù)過(guò)程中始終能保持視野清晰。術(shù)后置尿管時(shí)間縮短，對(duì)病人損傷小。
也可應(yīng)用汽化電切術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖。對(duì)梗阻部位先行冷刀內(nèi)切開再采用滾動(dòng)式汽化電刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由淺入深，創(chuàng)面幾乎無(wú)出血，視野清晰，對(duì)于近球膜部的狹窄，滾筒式汽化電切刀的滾動(dòng)式操作比電切襻的條狀切割更為簡(jiǎn)便和安全。術(shù)后置尿管3～7天，近期療效滿意。
3.開放性尿道成形術(shù)
與腔內(nèi)手術(shù)相比，開放性后尿道成形術(shù)復(fù)發(fā)率低。開放性尿道成形術(shù)包括端-端吻合和替代成形術(shù)。前者根據(jù)手術(shù)途徑不同，分為經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹-會(huì)陰/恥骨吻合術(shù)，是公認(rèn)的開放性手術(shù)中效果最好的。
經(jīng)會(huì)陰端-端吻合適用于球部尿道狹窄或閉鎖<2～3cm經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗或效果不滿意前尿道健康的病例，可切除狹窄部行尿道端端吻合術(shù)。手術(shù)取截石位，會(huì)陰部弧形切口，在尿道海綿體與陰莖海綿體之間銳性分開，勿損傷各自的包膜，使尿道狹窄段及其上下正常部分約2cm從陰莖海綿體上游離出來(lái)，經(jīng)尿道外口插入一尿道探子，其尖端受阻部位即為尿道狹窄的遠(yuǎn)端，切除瘢痕狹窄段尿道，斷端用2-0或3-0腸線間斷吻合，留置尿管10～14天。成功的關(guān)鍵是徹底切除破損的組織及尿道周圍瘢痕，充分游離尿道海綿體，達(dá)到黏膜對(duì)黏膜無(wú)張力吻合。嚴(yán)格經(jīng)會(huì)陰正中切開，前列腺兩側(cè)不做過(guò)多分離，以保留勃起組織的神經(jīng)血供，不致影響性功能。陰莖懸垂部的狹窄不宜切除吻合，以免引起腹側(cè)的痛性勃起。
經(jīng)腹-會(huì)陰吻合術(shù)適用于狹窄、閉鎖<3cm，膜部以上高位狹窄、骨盆骨折嚴(yán)重移位，伴膀胱底部/直腸瘺和膀胱頸部撕裂假道等復(fù)雜性后尿道狹窄或需同時(shí)處理膀胱內(nèi)病變者。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)括約肌無(wú)功能者應(yīng)用該方法行膀胱頸部修復(fù)。手術(shù)經(jīng)會(huì)陰的步驟與球部尿道吻合術(shù)相同，若有恥骨上膀胱造口，可經(jīng)瘺口插入一粗尿道探子，探子尖端頂于狹窄段的近端，將狹窄段向會(huì)陰切口內(nèi)頂出，若未作膀胱造口，則應(yīng)作恥骨上膀胱切開，借助于探子的引導(dǎo)。圍繞探子切開尿生殖膈，充分游離尿道狹窄的瘢痕段，切除瘢痕，2-0腸線吻合，留置尿管3周，術(shù)中注意避免直腸的損傷，后尿道狹窄合并假道時(shí)，必須注意避免將尿道與假道吻合。后尿道狹窄病人造影顯示狹窄段較長(zhǎng)，正常尿道長(zhǎng)度不足，既往多次手術(shù)失敗者，可行經(jīng)恥骨的尿道成形術(shù)。1962年P(guān)ierce首次用此途徑于后尿道手術(shù)，包括膜部尿道的成形術(shù)，1963年Waterhouse系統(tǒng)介紹了用此途徑施行尿道手術(shù)，故又稱Waterhouse成形術(shù)，手術(shù)時(shí)先游離尿道球部至尿生殖膈，于狹窄部遠(yuǎn)側(cè)切斷尿道。再作下腹部正中切口，下緣抵陰莖根部，延伸成人字形，顯露恥骨聯(lián)合，切斷陰莖懸韌帶，結(jié)扎及切斷陰莖背深靜脈，游離恥骨聯(lián)合，用線鋸將恥骨距中線2cm處鋸斷，移去切除的恥骨，用金屬探子從膀胱探入后尿道，仔細(xì)游離并切除瘢痕狹窄段，3-0腸線吻合，置尿管2周。此法具有顯露良好，能在直視下操作的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后對(duì)負(fù)重亦無(wú)多大影響，但其手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中有損傷前列腺靜脈叢及痔下靜脈叢引起大出血的危險(xiǎn)，若外傷時(shí)或修補(bǔ)手術(shù)時(shí)內(nèi)括約肌受損，也可引起尿失禁，有的術(shù)后發(fā)生陽(yáng)萎，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜作為一種常規(guī)的后尿道吻合方法。
替代成形術(shù)是利用自體陰莖、陰囊、包皮或大腿內(nèi)側(cè)的皮膚修復(fù)狹窄缺損尿道的方法，分為帶蒂皮瓣及游離皮瓣。適用于伴有前尿道病變、狹窄或缺損段長(zhǎng)，合并感染、瘺管及多次吻合成形或尿道內(nèi)切開失敗者。帶蒂皮瓣的優(yōu)勢(shì)在于可一期完成成形。游離皮瓣成形需4個(gè)條件：移植床良好的血供，移植物迅速吸脹貼附，迅速神經(jīng)血管化，不移動(dòng)有利于營(yíng)養(yǎng)交換。皮膚移植物易被尿液浸濕，影響貼附及血供，皮膚移植多用全厚皮片，包皮及陰莖部皮膚最適合，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)、薄、收縮<15%，外生殖器外的皮膚厚且收縮大，陰囊皮膚有毛發(fā)生長(zhǎng)易形成結(jié)石且不易裁剪。膀胱黏膜與尿道黏膜上皮相同，從理論上講是替代尿道最理想的材料，且無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)適應(yīng)尿液，順應(yīng)性好，黏附后可迅速?gòu)拿?xì)血管獲得營(yíng)養(yǎng)，多于膀胱前壁取材，取下后立即置于鹽水中，但有5%～15%收縮，可有憩室形成，尿道口黏膜增生是膀胱黏膜尿道成形術(shù)特有的并發(fā)癥。用頰黏膜修復(fù)尿道狹窄是新近推出的一種方法。常于下唇取材，根據(jù)需要可向兩頰部延伸，最長(zhǎng)可取12cm，取下后置于1∶100000的去甲腎上腺素的鹽水中，口腔黏膜因?yàn)樯掀ず瘢缓瑥椥缘鞍祝薯g性好，加之固有層薄，易于黏附及神經(jīng)血管化，頰黏膜毛細(xì)血管密度高，取材方便，創(chuàng)傷小，愈合快，因此比用陰莖皮膚或膀胱黏膜好，Pansadoro等報(bào)道用此方法治療球部尿道狹窄成功率達(dá)96%。
4.記憶合金支架
本法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)后不需留置尿管，因此排尿迅速，并發(fā)癥少，患者痛苦小，易于接受。對(duì)于其他方法不易處理的尿道狹窄有較好的效果，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。
二、預(yù)后
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