直腸膨出一般治療

　　直腸膨出西醫(yī)治療

一、治療

　　一旦臨床診斷為直腸前突且排糞造影進(jìn)一步證實(shí)直腸前突部位不能完全排空，即應(yīng)進(jìn)行保守治療試驗(yàn)。只有保守處理失敗，方可進(jìn)行外科手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療

主要是飲食治療，每天攝入20～30g不溶性纖維，如粗制主食或麩皮;每天飲水2000～3000ml，特別是早上飲水1000ml;多吃富含食物纖維的蔬菜、水果，增加體育活動(dòng)等。必要時(shí)服緩瀉劑。以上常可控制病人的癥狀。值得重視的是，應(yīng)恒定或逐漸增加高質(zhì)量纖維的飲食和清晨口服足量的液體是治療的關(guān)鍵，必須堅(jiān)持。患者自己指壓陰道后壁也可作為一種治療手法以助排便，此手法治療對(duì)不適于手術(shù)修補(bǔ)的患者尤為適合。

　　2.外科治療

Murthy認(rèn)為下列為手術(shù)指征：

①陰道內(nèi)有腫塊感或膨隆感，以致需手助誘導(dǎo)排便;

②排糞造影中直腸前突>3～4cm，且有鋇劑滯留在前突內(nèi)一半以上;

③直腸前突巨大且伴有直腸前壁內(nèi)脫垂。

　　手術(shù)原則是修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)。

　　(1)術(shù)前準(zhǔn)備：

腸道準(zhǔn)備與結(jié)腸手術(shù)相同。麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻。體位取俯臥位為宜，兩下肢下垂約45°，并稍外展，寬膠布，牽開(kāi)雙大腿顯露肛門，擴(kuò)肛至4～6指。

　　(2)手術(shù)方法：

常用術(shù)式有3種。

　　①Sehapayak(1985)手術(shù)：在齒線上方、直腸前正中作縱切口，長(zhǎng)5～6cm，深達(dá)黏膜下層，顯露出直腸陰道隔，沿黏膜下層向兩側(cè)游離黏膜瓣。根據(jù)前突寬度游離1～2cm，游離黏膜瓣時(shí)助手左示指插入陰道作引導(dǎo)，可起到加壓止血作用，縫合修補(bǔ)時(shí)尚可避免縫針刺破陰道黏膜。2-0號(hào)鉻制腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌邊緣3～5針，以修補(bǔ)直腸下端的直腸陰道隔薄弱區(qū)。然后間斷或連續(xù)縫合黏膜切口，Sehapayak報(bào)道應(yīng)用該術(shù)式治療直腸前突353例，隨訪204例，其中101例(49.5)癥狀消除，72例(35%)癥狀明顯改善，28例(14%)癥狀有所改善，3例(1.5%)無(wú)效，總有效率為98.5%。尿潴留為最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為44%，直腸陰道瘺1例，深部感染4例，輕度感染15例，感染率為56.6%。

　　②Khubchandani(1983)手術(shù)：在齒線上方1.5～2cm行橫切口，長(zhǎng)1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱切口，每側(cè)長(zhǎng)5～7cm。游離基底部較寬的黏膜肌層瓣(瓣內(nèi)必須有肌層)。黏膜肌層瓣向上分離需超過(guò)直腸陰道隔的薄弱區(qū)。先間斷橫行(左右)縫合3～4針，縱行折疊松弛的直腸陰道隔。再間斷垂直(遠(yuǎn)近)縫合2～3針，上下折疊直腸陰道隔，縮短直腸前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過(guò)多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，然后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱切口。Khubchandani報(bào)道應(yīng)用該術(shù)式治療直腸前突59例，其中37例(62.7%)療效優(yōu)良，10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例(6.8%)差。3例發(fā)生腸管狹窄，未經(jīng)手術(shù)治愈;3例并發(fā)直腸陰道瘺，術(shù)后6個(gè)月自愈;18例黏膜肌層瓣收縮，黏膜壞死及延期愈合，預(yù)防方法是黏膜瓣基底部要寬，并帶有肌組織。本法適用于較大的直腸前突。

　　③Block手術(shù)(閉式修補(bǔ)術(shù))：按前突大小，用血管鉗鉗夾直腸黏膜，用2-0號(hào)鉻制腸線從齒線處自下而上連續(xù)縫合直腸黏膜及其肌層，修補(bǔ)缺損。縫合時(shí)應(yīng)注意連續(xù)縫合須呈下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排便。Infantino(1995)報(bào)告直腸前突21例，有13例應(yīng)用Block法修補(bǔ)，隨訪2年，有效率為80.9%，他認(rèn)為本法簡(jiǎn)單、有效。Murthy等報(bào)告33例經(jīng)肛門行前突修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果，女32例，男1例，平均年齡55歲(16～78歲)。全部病例平均隨訪期31個(gè)月(5～64個(gè)月)。填寫調(diào)查表的病人中，92%報(bào)告主觀感覺(jué)較術(shù)前有改善并對(duì)手術(shù)表示滿意。術(shù)前使用緩瀉劑和(或)灌腸的15人中僅2人繼續(xù)使用，術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)其他人使用緩瀉劑或灌腸。直腸前突經(jīng)直腸入路行修補(bǔ)術(shù)的效果見(jiàn)。本法僅適用于較小的(1～2cm)直腸前突。

　　直腸入路修補(bǔ)直腸前突有操作簡(jiǎn)便，可在局麻下完成手術(shù)，并同時(shí)治療其他肛管直腸疾病，重建肛管直腸角等優(yōu)點(diǎn)。但是對(duì)于肛管狹窄，尤其是多次肛管手術(shù)后瘢痕性狹窄患者，由于擴(kuò)肛困難，不能充分顯露術(shù)野，影響術(shù)中操作，甚至術(shù)后可能加重肛管狹窄，造成排便困難，故不宜經(jīng)直腸修補(bǔ)前突，而以采用經(jīng)陰道入路修補(bǔ)為宜。

　　高位直腸前突以經(jīng)陰道修補(bǔ)為宜，因可更好地觀察近端陰道的情況，當(dāng)存在陰道穹隆脫垂和陰道后疝時(shí)偶可能經(jīng)腹途徑修補(bǔ)。

　　必須指出的是，單純直腸前突較少見(jiàn)，絕大多數(shù)合并直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都應(yīng)同時(shí)給予處理，否則將影響療效。術(shù)后仍應(yīng)指導(dǎo)病人定時(shí)排糞，多飲水及多食高纖維食物。

　　(3)術(shù)后并發(fā)癥：

　　①尿潴留：最常見(jiàn)，發(fā)生率15%～44%。由于術(shù)后疼痛、麻醉藥作用、膀胱無(wú)力、前列腺肥大等引起。術(shù)前及術(shù)后少飲水、緩慢補(bǔ)液，可避免在麻醉消失前膀胱過(guò)早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有術(shù)后少用鎮(zhèn)靜劑，早期起床活動(dòng)，到廁所排尿等。術(shù)后6～8h未能排出或膀胱充盈，應(yīng)用其他辦法無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿。對(duì)經(jīng)陰道入路者，為避免術(shù)后尿液污染切口，術(shù)前留置的尿管應(yīng)保留到拆線后。

　　②切口感染：發(fā)生率5.6%。預(yù)防重在術(shù)前，擬經(jīng)肛門入路時(shí)，應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備，避免在手術(shù)中糞便污染術(shù)野，擴(kuò)肛后應(yīng)徹底消毒直腸黏膜，另外術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素也是有效的措施。

　　③直腸陰道瘺：發(fā)生率0.3%～5.1%。經(jīng)肛門入路縫合時(shí)，縫針穿過(guò)陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經(jīng)陰道入路時(shí)，縫針穿過(guò)直腸黏膜等原因可造成。預(yù)防的關(guān)鍵是避免縫針穿過(guò)陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導(dǎo);同時(shí)在分離直腸陰道隔時(shí)，應(yīng)避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時(shí)留置引流，避免嚴(yán)重感染。

　　(4)術(shù)后處理：

　　①飲食：手術(shù)后禁食2～3天，術(shù)后第3天進(jìn)少渣軟食，逐漸過(guò)渡到普食。

　　②控制排便：術(shù)后控制排便3～4天，第4天晚口服液體石蠟等緩瀉劑協(xié)助次天排便，以后保持排便1次/d。

　　③預(yù)防性使用抗生素。

　　二、預(yù)后

　　目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。