繼發(fā)性腹膜炎一般治療

　　一、繼發(fā)性腹膜炎西醫(yī)治療

　根據(jù)不同病因、病變階段、病人體質(zhì)等采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療，前者是后者的準(zhǔn)備階段。一般情況下行以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

　　1、非手術(shù)治療

主要適用于尚不能確診病人的短期觀察;一般情況較好，病情較輕的局限性腹膜炎;腹膜炎已超過48h或72h，且已局限，中毒癥狀較輕者。

　　(1)體位：

無休克病人宜采取半臥位。該體位有利于腹腔滲出液積聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直腸或子宮直腸陷窩膿腫也便于引流;可避免滲出液積聚膈下，引發(fā)中毒癥狀或形成膿腫;半臥位可使腹肌松弛，膈肌免受壓迫;可使手術(shù)后病人上腹部腹肌松弛。但半臥位時(shí)要經(jīng)常活動(dòng)雙腿，不時(shí)改變受壓部位，以防下肢靜脈血栓形成。

　　(2)禁食、胃腸減壓：

是治療腹膜炎的重要手段之一。胃腸減壓可減輕病人腹脹、防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，但時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加病人痛苦，且影響水電解質(zhì)、酸堿平衡或出現(xiàn)某些并發(fā)癥。放入鼻胃管，持續(xù)減壓，以防止或緩解腸淤?gòu)垼瑢?duì)上消化道穿孔可減少或制止消化液溢出，起到治療作用。

　　(3)糾正低血容量及組織器官低灌注：

急性彌漫性腹膜炎時(shí)，腹腔內(nèi)、腹腔周圍組織、內(nèi)臟、胃腸道內(nèi)可能有大量的體液存留在第三間隙內(nèi)，致使循環(huán)血量降低，功能性組織間液銳減;此外，大量嘔吐、持續(xù)不能進(jìn)食等，使患者呈嚴(yán)重的脫水、代謝性酸中毒、少尿，甚者發(fā)生低血壓或休克。此時(shí)喪失的體液，均屬于含電解質(zhì)與細(xì)胞外液等滲的液體，根據(jù)這一特點(diǎn)，輸入平衡鹽溶液，可獲得較好效果。

　　為判定補(bǔ)液狀況，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器的功能，包括血壓、脈率、中心靜脈壓(CVP)，每小時(shí)尿量和尿比重、血細(xì)胞比容數(shù)、血清肌苷和尿素氮等。對(duì)老年或心肺功能差的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)的變化。在應(yīng)用膠體液(人血白蛋白)時(shí)，由于全身感染后肺血管的通透性增加，滲入肺間質(zhì)的膠體會(huì)增多，大量輸入人血白蛋白會(huì)導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，因此在大量輸液時(shí)，使血細(xì)胞比容維持在35%左右，并加強(qiáng)利尿。

　　(4)營(yíng)養(yǎng)支持：

因原有疾病的影響和病后不能進(jìn)食，急性腹膜炎患者自始便有營(yíng)養(yǎng)匱缺，而腹膜彌漫性炎癥又使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，因此患者很快出現(xiàn)能量危機(jī)，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃腸外方法供給。

　　能源底物宜雙能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳劑注射液提供熱量，若單純使用大量高濃度的葡萄糖液補(bǔ)充能量，可能帶來較多的并發(fā)癥。結(jié)晶氨基酸溶液作為氮源的補(bǔ)充，每天需要提供高達(dá)20g/kg才能維持氮平衡，增加蛋白合成以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)分解。此外尚需水溶性和脂溶性維生素、微量元素和電解質(zhì)等。對(duì)于長(zhǎng)期禁食患者，要注意磷的補(bǔ)充。

　　(5)抗生素的應(yīng)用：

腹膜炎是應(yīng)用抗生素的絕對(duì)指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多為需氧菌和厭氧菌的多菌種混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染為主，而到后期則以厭氧菌感染為主，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，需氧菌雖極易產(chǎn)生耐藥性，但目前多數(shù)對(duì)頭孢三代抗生素敏感，而厭氧菌產(chǎn)生耐藥性小，對(duì)甲硝唑或替硝唑最敏感。因此臨床以聯(lián)合用藥為好。目前國(guó)內(nèi)較重視手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，減少了因手術(shù)而引起的腹腔感染率。

　　在急性彌漫性腹膜炎治療中出現(xiàn)呼吸功能障礙和腎功能改變的情況比較常見，故應(yīng)避免使用有腎毒性的抗生素。

　　(6)器官功能支持：

如對(duì)呼吸功能支持、腎功能保護(hù)，預(yù)防急性應(yīng)激性潰瘍出血等。

　　2.手術(shù)治療

包括修復(fù)臟器穿孔，清除腹腔內(nèi)病灶、細(xì)菌和感染物，減壓以避免發(fā)生腹膜腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome)，預(yù)防持續(xù)性和再發(fā)性腹膜炎。

　　(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：

腹腔內(nèi)膿性滲出物的徹底吸除，對(duì)防止晚期腹腔內(nèi)膿腫形成極為重要。故此大多數(shù)病人均需采用急診手術(shù)治療。對(duì)原發(fā)病灶診斷不明，或不排除腹腔內(nèi)臟壞死和穿孔，感染情況嚴(yán)重者，也應(yīng)開腹探查，以免延誤治療。膿毒性休克病人，經(jīng)積極準(zhǔn)備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應(yīng)急診手術(shù)，去除感染病灶，清洗腹腔，減少毒素吸收。有些診斷明確的病人，如潰瘍病急性穿孔時(shí)為空腹?fàn)顟B(tài)，腹膜炎較局限，腹痛有減輕趨勢(shì)，可暫不手術(shù);急性壞死性胰腺炎如果沒有合并感染的證據(jù)，也可暫不手術(shù)，但可腹腔穿刺引流以減少細(xì)胞因子的吸收;某些盆腔炎或急性彌漫性腹膜炎已超過48～72h，且已有局限性傾向者。也可暫緩手術(shù)，密切觀察。總之，是否急診手術(shù)應(yīng)視病情而定。

　　(2)手術(shù)方法：

　　①切口：

根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應(yīng)的切口。診斷不明者，除非左側(cè)腹膜炎更為明顯，一般均采用右側(cè)腹直肌小切口，探查后，根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口。切口應(yīng)該靠近病灶部位，長(zhǎng)度要足夠。

　　②探查：

開腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈，見有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存，通常是原發(fā)病灶的部位。除疑有其他病灶(如外傷)，一般情況不作廣泛探查，以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。

　　③病灶清除：

原發(fā)灶是急性化膿性腹膜炎的感染源。清除病灶是治療腹膜炎的最根本、最重要的手段。原則上應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度對(duì)病灶進(jìn)行處理，不能耐受者，可做造瘺或修補(bǔ)，局部置管引流。切勿為“徹底”清除病灶而危及患者生命。

　　術(shù)中操作宜輕柔，減少對(duì)腸管的損傷和腸系膜的牽拉。壞疽的闌尾和膽囊原則上應(yīng)切除，但如炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，病人情況嚴(yán)重者可作引流或膽囊造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后再次手術(shù)。腸梗阻、腸管壞疽病情嚴(yán)重不能切除時(shí)，先做壞疽腸段外置術(shù)。

　　④腹腔清理：

腹膜炎的滲出液、膿液、食物殘?jiān)⒓S便、異物等在去除病灶后應(yīng)盡量清除、吸凈。局限性腹膜炎吸凈膿液即可，不行腹腔沖洗，以免感染擴(kuò)散;彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴(yán)重，或有胃腸內(nèi)容物等異物，病人情況允許時(shí)，可用大量生理鹽水沖洗腹腔，吸盡。必要時(shí)可用0.1%碘伏1000ml沖洗腹腔，但患甲狀腺功亢進(jìn)、腎功能不全或?qū)Φ?a >過敏者禁用。在沖洗過程中應(yīng)注意病人的呼吸是否受到抑制。必要時(shí)可應(yīng)用腹腔連續(xù)灌注。

　　⑤腹腔引流：

腹膜炎術(shù)后是否置管引流尚有爭(zhēng)論。作者認(rèn)為原發(fā)病灶已經(jīng)得到徹底處理的急性彌漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔內(nèi)引流。引流只是用于已形成膿腫者，或腹腔內(nèi)遺留有未處理的病灶、壞死組織、出血和消化道瘺等。

　　在諸多引流中，推薦用黎氏管(雙套管負(fù)壓吸引)引流。術(shù)后腹腔引流的指征：

　　A.病灶未能或不宜立即切除病變臟器者。

　　B.空腔臟器上的病灶清除后，縫合后有泄漏可能者。

　　C.病灶殘留壞死組織或失去活力組織者。

　　D.手術(shù)累及胰腺者。

　　E.腹膜后有組織感染，或腹膜后有污染者。

　　⑥腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

根據(jù)病變部位進(jìn)行針對(duì)性治療，而開腹手術(shù)則無法做到小切口探查明確病因和實(shí)施治療性手術(shù)。現(xiàn)已報(bào)道腹腔鏡下可行胃、十二指腸潰瘍穿孔粘堵、修補(bǔ)術(shù)，這在潰瘍穿孔與闌尾炎難以鑒別時(shí)，腹腔鏡技術(shù)可避免開腹手術(shù)因誤診而致更換切口或向上延長(zhǎng)切口的窘?jīng)r，在中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)還可指導(dǎo)切口的選擇，腹腔鏡手術(shù)時(shí)可將切除的化膿性組織經(jīng)無菌袋取出，不直接污染穿刺口，傷口感染的機(jī)會(huì)明顯減少，又因?qū)Ω骨桓蓴_小，可直視下徹底沖洗腹腔、盆腔，術(shù)后腸粘連、腹腔盆腔積膿發(fā)生率也相應(yīng)降低。

　　但腹腔鏡探查目前尚不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)：首先是因?yàn)楦骨荤R只能看到臟器表面，無法對(duì)深層結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸診;其次是腹腔鏡操作者必須有豐富的腹部外科開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)術(shù)中所見無法解釋病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，徹底查明病因。

　　(3)術(shù)后處理：

根據(jù)APACHE-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡScoring System)評(píng)分決定是否采取重癥監(jiān)護(hù)。麻醉恢復(fù)后，取半臥位使?jié)B出液流向盆腔。保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復(fù)。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，及早給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，但在應(yīng)激期要注意應(yīng)首先從半量開始，逐步過渡到全量。加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，并根據(jù)情況做必要的調(diào)整。分期手術(shù)如結(jié)腸造瘺、腸外瘺小腸造口的病人，一般在手術(shù)3個(gè)月后，根據(jù)情況行治愈性手術(shù)或確定性手術(shù)。

　　據(jù)對(duì)5030例重癥病人的連續(xù)預(yù)測(cè)，APCHE-Ⅱ點(diǎn)數(shù)為24者，病死率為50%;超過42點(diǎn)者，病死率達(dá)90%以上。

　　二、預(yù)后

　　嚴(yán)重的繼發(fā)性腹膜炎病死率很高，達(dá)20%以上。早期多死于多器官功能衰竭，少數(shù)病人因腹腔殘余感染，特別是膈下膿腫或多發(fā)性膿腫，拖延數(shù)天，最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶，造成急性腸梗阻，也可長(zhǎng)期存在慢性不全性腸梗阻癥狀，不易治愈。