腸傷寒穿孔一般治療

　　腸傷寒穿孔西醫(yī)治療

一、治療

1.手術(shù)治療

傷寒穿孔是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在病程的第2～3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應(yīng)最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內(nèi)壓增加或蛔蟲擾動(dòng)很容易誘發(fā)穿孔。

　　腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查和手術(shù)治療。因患者體質(zhì)較差，病情嚴(yán)重，手術(shù)宜采取用時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體干擾小、對(duì)組織的破壞少的術(shù)式，穿孔修補(bǔ)和腹腔引流手術(shù)操作簡(jiǎn)單，多能達(dá)到以上要求，不要輕易進(jìn)行腸切除。如患者病情已極為嚴(yán)重，不具備手術(shù)條件，可采取床旁腹腔引流術(shù)，同時(shí)給予足量高效的抗生素控制感染，加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行必要的對(duì)癥治療，爭(zhēng)取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。

　　剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必須以徹底為原則。80%的穿孔在回盲瓣50cm以內(nèi)的末端回腸的對(duì)系膜緣，該部小腸的血液循環(huán)最差，腸壁相對(duì)較薄，承受的壓力較大而易于穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形，周圍腸管充血腫脹，表面覆蓋纖維素膿苔，小腸系膜淋巴結(jié)腫大。

　　修補(bǔ)手術(shù)面臨的問(wèn)題是傷寒穿孔部位的腸壁已經(jīng)充血腫脹、組織脆弱，容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發(fā)生在全層內(nèi)翻縫合時(shí)，進(jìn)針的部位要稍遠(yuǎn)離穿孔的斷緣，最少要離邊緣0.5～1.0cm。行漿肌層縫合時(shí)，間斷縫合的間距應(yīng)在0.5cm以上，進(jìn)針時(shí)先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結(jié)的松緊，既不切割腸管也不要過(guò)松。如僅為一處穿孔，臨近的腸壁的組織基本正常，單純穿孔修補(bǔ)后多能良好愈合。如穿孔較大，周圍的腸壁水腫、質(zhì)脆，估計(jì)縫合后難以愈合，可在修補(bǔ)穿孔后加用近端腸造瘺術(shù)。不應(yīng)滿足于一處穿孔的發(fā)現(xiàn)，探查必須涉及全部腸道，要注意多發(fā)性穿孔。不具備一次縫合條件的，可以選用回腸近端造瘺術(shù)進(jìn)行腸腔引流。對(duì)臨迫穿孔者要進(jìn)行漿肌層縫合。

　　為了提高手術(shù)療效，除需進(jìn)行可靠的縫合之外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須吸除腹腔內(nèi)凹陷和隱窩可能殘存的膿汁，以減少細(xì)菌的殘存。放置腹腔引流以減少細(xì)菌感染和毒素的吸收，給予有效的抗生素和支持治療提高機(jī)體的抗病能力。

　　由于腸傷寒病人難于耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷，原則上應(yīng)以最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式盡快完成手術(shù)，但合并有不易控制的大出血時(shí)應(yīng)考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改換腹部探查切口，原切口部分縫合，余作腹腔引流用。凡采用開腹探查大切口者可以進(jìn)行腹腔沖洗，進(jìn)一步清除腹腔內(nèi)污染物，減少細(xì)菌和毒素吸收而引起的周身反應(yīng)。腹腔沖洗液可使用生理鹽水、慶大霉素及甲硝唑液。

2.一般治療

　　(1)隔離治療：手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按腸道傳染病進(jìn)行隔離，并每隔5～7天進(jìn)行糞便培養(yǎng)1次，經(jīng)2次培養(yǎng)陰性后解除隔離。

　　(2)護(hù)理：入院后應(yīng)立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進(jìn)行心理護(hù)理。嚴(yán)格觀察病情，做好記錄。對(duì)重癥病人應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)更換體位，防止褥瘡發(fā)生，防止肺部感染，高熱時(shí)可采取物理降溫。

　　(3)注意水和電解質(zhì)及酸堿平衡的維持：及時(shí)補(bǔ)充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過(guò)血?dú)鈾z測(cè)及時(shí)調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機(jī)體供氧狀況。

　　(4)飲食：術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進(jìn)食。開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細(xì)軟無(wú)渣的飲食，少量多餐，以后漸過(guò)渡到正常飲食。成人每天供應(yīng)熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時(shí)供應(yīng)足夠維生素B、維生素C。

　　(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素在迅速降溫、緩解中毒癥狀、減輕臟器損害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，所以不應(yīng)常規(guī)使用，對(duì)病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應(yīng)用于：

①病情重，表現(xiàn)高熱，物理降溫1～2h無(wú)效;

②高熱伴神經(jīng)癥狀;

③中毒癥狀嚴(yán)重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴(yán)重、腎上腺皮質(zhì)功能減退;

④應(yīng)用抗生素時(shí)出現(xiàn)藥疹。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不增加腸出血、腸穿孔的發(fā)生率。一般常靜脈給藥，氫化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血癥現(xiàn)象會(huì)很快改善。出現(xiàn)療效以后需鞏固療效1～2天。

　　(6)提高免疫力：傷寒患者有一定的免疫抑制現(xiàn)象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶Q10)、轉(zhuǎn)移因子、干擾素和黃芪等提高體液免疫和細(xì)胞免疫能力。

3.病原治療

對(duì)病原治療必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r因地制宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括：

　　(1)氯霉素(chloromycin)：自1948年應(yīng)用氯霉素治療傷寒病以來(lái)已有50年的歷史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯霉素通過(guò)抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥。其缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，耐氯霉素的傷寒桿菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢(shì)，不能減少帶菌狀態(tài)，對(duì)慢性帶菌者無(wú)效。氯霉素常見的副作用是服后有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎，少數(shù)有神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重的藥物反應(yīng)主要表現(xiàn)為再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥。因偶有首次應(yīng)用大劑量藥物后因細(xì)菌在短期內(nèi)迅速大量死亡和溶解，大量釋放內(nèi)毒素使毒血癥狀加重、體溫下降，出現(xiàn)治療性休克者，故不主張首次使用沖擊量。對(duì)新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用。口服或靜脈注射用藥，成人2～4次/d，每次0.5g，體溫降至正常后1～2天可減半用量，1個(gè)療程14～21天。小劑量的氯霉素治療1g/d，當(dāng)體溫降至正常后再用3天，停藥5～7天，再用半量約1周，總療程14～21天。

　　(2)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明，SMZ-TMP)：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶是殺菌劑、易于使用、毒性小、胃腸道反應(yīng)小、腸道菌群失調(diào)程度輕、中毒癥狀消失快、復(fù)發(fā)率低、很少發(fā)生毒性危象。經(jīng)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療后帶菌率低。成人2次/d，每次2片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧芐啶 80mg)，總療程不超過(guò)14天。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的副作用是服用后有惡心、嘔吐、皮疹，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對(duì)造血系統(tǒng)也有影響，可使白細(xì)胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害，對(duì)磺胺過(guò)敏、肝腎功能損害及孕婦應(yīng)當(dāng)慎用。

　　(3)氨芐西林(氨芐青霉素)：4～6g/d，分3～4次加至5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，常與氯霉素配合使用。氨芐西林治療傷寒病始于1962年，其毒性小、價(jià)格不高，可應(yīng)用于孕婦、嬰幼兒、白細(xì)胞過(guò)低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠(yuǎn)低于氯霉素，臨床有效反應(yīng)慢，失敗率高達(dá)30%，出現(xiàn)藥疹的機(jī)會(huì)多。

　　(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用與氨芐西林相似，在退熱、改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、對(duì)骨髓造血方面可能優(yōu)于氯霉素。口服給藥后血漿濃度較氨芐西林高2倍。一般劑量為50～100mg/(kg·d)，分4次口服。

　　(5)呋喃唑酮(痢特靈)：成人800mg/d、兒童10～15mg/(kg·d)，分4次服用，使用不超過(guò)2周，需同時(shí)服用維生素B。常見的副作用是服后上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數(shù)病人可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。

　　(6)依諾沙星(氟啶酸)：為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止染色體分離、DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及其他功能，最終破壞DNA達(dá)到殺菌的目的。本藥的抗菌活性強(qiáng)，口服吸收好，對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，而且易滲入細(xì)胞內(nèi)，膽汁內(nèi)的藥物濃度高。成人0.6g/d，分3次服，連用14天。

　　(7)慶大霉素(gentamycin)：對(duì)傷寒有一定療效，常用劑量成人為16～24萬(wàn)U，兒童4000～6000U/(kg·d)，分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對(duì)患者聽神經(jīng)和腎臟的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。

　　(8)甲砜霉素 (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工合成的廣譜抗生素，結(jié)構(gòu)和氯霉素相似，副作用較少，適用于治療耐藥性氯霉素菌株引起的傷寒。成人1～2g/d，分2～3次口服，14天為1個(gè)療程。有10%～20%的患者可發(fā)生白細(xì)胞減少。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，氯霉素被用作治療傷寒的首選藥。出現(xiàn)耐氯霉素的傷寒桿菌后，氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶組為治療耐氯霉素傷寒桿菌的首選藥物。繼而又出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等多種抗生素耐受的傷寒桿菌。對(duì)多元耐藥傷寒桿菌治療可選用以下藥物：

　　(9)環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)：為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動(dòng)力學(xué)、良好的細(xì)胞滲透性及廣譜抗菌活性。抗菌譜與諾氟沙星(氟哌酸)相似，環(huán)丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4～8倍，與青霉素類、頭孢霉素類、氨基糖甙類抗生素?zé)o交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天為1個(gè)療程。

　　(10)諾氟沙星 (norfloxacin)：諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過(guò)氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區(qū)可作為首選藥。諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素，通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶活性而殺滅細(xì)菌。諾氟沙星的抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌具有更強(qiáng)抗菌活性，口服迅速吸收，血清蛋白結(jié)合率低，血濃度高，半衰期為3～6天。一次口服400mg，血峰濃度為1.5μl/L，超過(guò)對(duì)傷寒桿菌的最小抑菌濃度。口服本藥后組織內(nèi)濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療并發(fā)膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無(wú)交叉耐藥性，可用于氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯霉素?zé)o效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞減少等。對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法：

①單用諾氟沙星0.4g，3次/d，口服，體溫正常改為0.4g，2次/d;

②諾氟沙星加磷霉素聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，磷霉素8～12g/d，分2次靜脈滴注;

③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，頭孢孟多(頭孢羥唑)3～4g/d，分2次靜滴;

④諾氟沙星加氨基糖甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大霉素16～24萬(wàn)U/d，肌注或靜滴，12～14天為1個(gè)療程。

　　(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似。口服后吸收快，血液濃度高而持久，半衰期平均為6h，臨床療效高，副作用少，使用安全方便。大多數(shù)病例在5天內(nèi)退熱，臨床有效率和細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為100%。劑量為300mg，每12小時(shí)口服1次，10～14天為1個(gè)療程。

　　(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用。磷霉素是細(xì)菌繁殖期殺菌劑，能高濃度地進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)阻礙細(xì)胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制，起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用后從細(xì)菌的不同部位破壞細(xì)菌，起雙重殺菌作用有效地阻止L型細(xì)菌的產(chǎn)生。磷霉素能進(jìn)入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘余傷寒桿菌，提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)。也可以和氨芐西林、阿莫西林(羥氨芐青霉素)或甲氧芐啶(TMP)聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量成人為4～16g/d，分次靜滴，連續(xù)應(yīng)用2周。

　　(13)利福平(rifampicinum)：利福平是對(duì)難治性傷寒的首選藥物之一，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌均有殺菌作用，對(duì)耐藥傷寒桿菌也有效。利福平的價(jià)格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，空腹服用，熱退后至少用藥3周，總療程不少于2周。應(yīng)用中需定期查肝功能。

　　(14)頭孢菌素類：第二、三頭孢菌素治療耐藥傷寒的效果好，在膽道內(nèi)藥物濃度高，毒副作用少，退熱快，復(fù)發(fā)率低。常用的藥物為：

①頭孢羥唑(cefamandole)劑量為4～8g/d，分2次肌注或靜滴;

②頭孢哌酮 (cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或靜滴;

③頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)適用于使用多種抗菌藥物治療未見效，高熱不退的成人病例，劑量為2g/次，2次/d，體溫降至正常后劑量減半。上述藥物10～14天為1個(gè)療程。

　　藥物治療傷寒時(shí)應(yīng)注意：

①宜做血培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇抗生素。

②抗菌藥物療程一般為2～3周，觀察一種藥物應(yīng)宜為7～10天，如仍沒有效果再換藥。

③血液中要持續(xù)保持藥物濃度。

　　二、預(yù)后

　　一般說(shuō)來(lái)，傷寒穿孔的預(yù)后與手術(shù)治療早晚、病人全身情況等密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，穿孔后24h內(nèi)手術(shù)，病死率為10%;48～72h為30%;已呈現(xiàn)休克者則高達(dá)50%。今后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，本病的預(yù)后將可以得到明顯的改善。現(xiàn)已有報(bào)道手術(shù)死亡率在10%以下。