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腰椎滑脫復位內固定手術

腰椎滑脫復位內固定手術術前準備

  • 1

    攝正、側、斜位x線片，仔細觀察隱性脊柱裂范圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作為選擇術式和在術中需要采取措施的依據。注意移行椎有助于術中定位。

  • 2

    聯系術中攝片監視。

  • 3

    ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時，準備腹部和腰部皮膚。

  • 4

    術前練習臥床排尿，手術當日留置導尿。

腰椎滑脫復位內固定手術手術過程

  • 1

    體位　俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰臥位，后改俯臥位。顯露腹主動脈分叉，找到骶中動、靜脈，結扎切斷。切開骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復位者，其增生骨應予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動，說明已達松解目的。即可關腹，翻身，行后路行走。

  • 2

    后路切口、顯露　腰骶部后正中切口，顯露l4～s2椎板，直至兩側關節突外方。如為l4滑脫，則顯露l3～s2(詳見脊柱后側顯露途徑)。

  • 3

    切除滑脫椎椎板　對照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時包括下關節突。因為椎體前滑，硬膜囊及神經根也隨之移位并受壓迫，切除椎板時應注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經根，需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈 形，輕輕拉開探查其前方，可見滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺階樣，神經根比較緊張[圖2⑴]。

  • 4

    插針定位　首先在滑脫椎體后下緣兩側找到神經根，各向外側牽開。于其內側沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導。再于滑椎橫突聯線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點，鉆一小孔，經孔插弓根克氏針，與間盤引導針平行，向前內斜15°，直達椎體。攝腰椎側位片觀察兩支鋼針的位置和關系。如達到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進螺釘。如不符合要求，則須測出以間盤導針為準需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進螺釘方向。同時，測量弓根克氏針進入的深度，以指導螺釘進入的椎體的深度[圖2⑵]。

  • 5

    擰入椎弓根螺釘　拔除椎弓根鋼針，根據x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據測定的以間盤鋼針需要調整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般為5～0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯誤，需要二次改向擰入，勢必減弱骨質對螺釘的把持力而引起松脫。螺釘進入椎體的深度，要求為椎體前后徑的80%以上[圖2⑶]。

  • 6

    鋼板柄插入骶孔　先顯露s1后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質有無缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無支點可依，應即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細心伸入分離骶神經根和血管，直達骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側插入后，插另一側。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時，可將下緣和側緣作適當修整、擴大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善后，應攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣;同時觀察檢查椎弓根螺釘的方向、深度與位置，并予以調整達到要求。注意鋼板分左、右，不能錯放。

  • 7

    復位滑脫椎體　攝x線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調整。然后擰上復位螺母，用套筒扳手在兩側交替逐漸施進螺母。對滑脫嚴重者可用脊柱撐開器撐開椎間，用撬骨復位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復位。有時，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關節突的前面，影響復位，可以將上關節突部分切除。待滑脫椎體漸被復位，直至椎體臺階狀完全消失為止[圖2⑷]。此時，可見硬脊膜囊、神經根變直、變松。攝x線片證實復位滿意后，套上固定螺母以強化固定，防止松脫。

  • 8

    椎體間植骨融合　向左、右輕輕拉開硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤，用特制環鋸切除左、右兩側的部分間盤及其上、下椎體直至松質骨[圖2⑸]。如骨質切除不足，應用圓鑿擴大。環鋸深入椎體約5～3cm，不可過深，以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號環鋸取5～3cm長圓柱形骨塊，植入椎體間環鋸孔內，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。

  • 9

    縫合　徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經根，固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。

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