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右半肝切除術

右半肝切除術術前準備

  • 1

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右半肝切除術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術臺平面成15°～30°角。

  • 2

    切口　一般采用右上經腹直肌或右上正中旁切口探查。當決定行右半肝切除時，因手術范圍較大，可向右上方延長，行胸腹聯合切口，并切開膈肌[圖1⑴]。嬰兒或兒童行右半肝切除術時，可不作開胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時切斷右肋弓軟骨即可。

  • 3

    分離右半肝　先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶[圖1⑵]。切開右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時，勿損傷膈面的肝裸區。然后，輕輕向內上方翻轉右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶)，剪斷時注意勿損傷右腎上腺。繼續將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時，可能出血較多，操作要仔細，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。

  • 4

    處理第1肝門的肝門脈管　先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入t形管，行膽總管造瘺，既有利于術中檢查肝切面有無漏膽，又有利于術后膽道減壓。當切斷膽囊管和膽囊動脈后，即可清楚顯示出第1肝門的解剖結構[圖1⑶]。然后，分離、結扎、切斷右肝管和肝右動脈，顯出門靜脈右支。因為門靜脈右支較短，在肝門深處分出，位置較高，故應仔細分離肝組織，將血管結扎、切斷[圖1⑷]。當門靜脈右支太短、太深時，可先行結扎，暫不切斷，以免引起誤傷;待右半肝實質分離完畢，驗證門靜脈右支結扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。

  • 5

    結扎切斷肝短靜脈　將肝右后葉翻向左側，仔細分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～5支，較細小，壁薄，又靠近下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應盡量靠近肝實質處仔細結扎后切斷，下腔靜脈側殘端加作縫扎[圖1⑸]。

  • 6

    處理第2肝門的肝右靜脈　將肝右葉放回原處，向下拉開，即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結締組織，顯露肝右靜脈[圖1⑹]，結扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開口，其主支距下腔靜脈很近，分離時容易損傷下腔靜脈，造成嚴重出血，故當不易分辨時，宜從肝右葉實質內分離、結扎肝右靜脈。

  • 7

    切除右肝葉　將第1和第2肝門處理完畢后，即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時，按呈現出的右半肝缺血界限，先用刀切開前、后表面被膜，再稍偏向病側切開肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內，作鈍性分離[圖1⑺⑻]。當遇到血管或膽管時，應一一分出結扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時發生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時，亦可暫時阻斷第1肝門。

  • 8

    處理斷面　肝斷面的出血點和漏膽處應分別仔細縫扎。再從t形管注入生理鹽水10～20ml，檢查有無漏膽情況。然后，將創緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網膜覆蓋創面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定[圖1⑼]。

  • 9

    將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防術后發生肝下垂。檢查無出血、無膽汁漏后，在肝斷面下方置一香煙引流或雙腔管引流，如作胸腹聯合切口，胸腔內置一橡膠管引流，縫合切口。

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