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椎板切除病灶清除減壓術

椎板切除病灶清除減壓術術前準備

  • 1

    取得病人合作　骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。

  • 2

    進行必要的檢查　術前應仔細體檢并進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查，必要時脊柱結核并發截癱應作CT檢查，了解病變情況，以便進行手術設計。

  • 3

    改善全身情況　入院后應立即臥床休息，并進行臥床排便訓練，以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食欲較差，術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養，改善全身情況。

  • 4

    藥物治療　抗結核藥物的應用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服?？菇Y核藥物一般應用1周以后，結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點滴。

  • 5

    對上述藥物耐藥的病人，可應用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯合應用，療效更好。

  • 6

    骨與關節結核并有竇道的病人，術前還需用青霉素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預防術后切口感染。

  • 7

    局部制動　脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。

  • 8

    脊柱結核、髖關節結核病灶清除手術創傷較大，應配血備用。

  • 9

    椎體結核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標志者，術前可用美藍注入定位法定位。

  • 10

    如為頸椎結核，椎體破壞嚴重，術前宜作顱骨牽引穩定和矯正后突。

  • 11

    脊髓受壓范圍廣泛者，術后宜作脊髓造影或ctm檢查，以明確受壓范圍，據此進行手術設計。范圍超過5節脊椎以上者，宜分期進行病灶清除，以免損害脊柱的穩定性。第一期應先清除上段病灶。

椎板切除病灶清除減壓術手術過程

  • 1

    體位　俯臥位。注意盡量使病人舒適，尤其在選用局麻時更應注意。為了不影響呼吸，可用軟枕或支架將肩關節及骨盆墊高。如在頸椎作此手術，應將頭部支架放低，使頸椎屈曲，減少頸椎前凸，以利顯露[圖1⑴]。

  • 2

    切口　沿后正中線作縱切口。如脊柱后突明顯，為避免術后瘢痕疼痛，可作棘突旁切口。切口以病灶為中心，長度應根據病變范圍而定[圖1⑵]。

  • 3

    顯露、切除椎板　顯露椎板后，切除棘間韌帶或直接用棘突剪自棘突根部由下向上順序剪除欲切除的棘突[圖1⑶]。在最下棘突根部的椎板間隙中切除黃韌帶，用硬膜剝離器在椎板下分離硬脊膜，然后，用咬骨鉗咬除椎板，逐漸擴大顯露[圖1⑷]。椎板兩側切至關節突內側，上下超過病變區至正常硬脊膜。椎板切面滲面應用骨臘止血，以保護術野清晰。

  • 4

    清除病灶　清除病灶前，應先觀察硬脊膜搏動，確定梗阻平面。如硬脊膜外有結核性肉芽或纖維瘢痕組織包繞，應先顯露其上、下界，從正常硬脊膜外用硬膜剝離器細心將結核性肉芽與硬脊膜分開，然后用鑷子提起剪除[圖1⑸]。用手指輕輕觸摸硬膜，如前側有突起感覺，在頸、腰段脊髓可用神經根拉勾輕輕拉開硬膜及脊髓，通過上、下兩根神經根之間，用小刮匙清除側面及前側病灶，清除一側后再清除對側[圖1⑹];如在胸椎，可結扎、切斷1～2根神經根(以免病灶播散進入蛛網膜下腔)，結扎線暫不剪斷，用以牽開脊髓，以便顯露及清除前側病灶[圖1⑺]。

  • 5

    病灶清除后，檢查硬脊膜搏動是否完全恢復。如搏動不恢復，用導尿管探查上、下椎管又未見梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜內有病理改變;或椎板切除后，硬脊膜外未見病灶，但硬脊膜搏動受阻不能下傳，此時應考慮脊髓腫瘤或硬脊膜內結核的可能性;如該段脊髓膨大，手指輕輕觸到硬結，則上述可能性更大，應切開硬脊膜探查處理。切開探查方法見椎管-脊髓探查術。

  • 6

    縫合　清除病灶和硬脊膜搏動恢復后，用生理鹽水沖洗傷口，充分止血，病灶內置入鏈霉素粉劑1g。如脊柱很不穩定，可用哈氏(harrington)棒或其他內固定器固定，然后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。不置引流。

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