腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術加回腸代膀胱術

腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術加回腸代膀胱術術前準備

1
應行相應的檢查了解整個泌尿系統情況。
2
術前口服腸道抗生素3～5天。

腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術加回腸代膀胱術手術過程

1
總：手術順序　腹式廣泛子宮、膀胱全切除→全陰道、全尿道切除→放置膠管引流、凡士林紗布、碘仿紗→關閉腹膜→回腸或結腸代膀胱造瘺術。
2
一、腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術加膀胱瓣代尿道腹壁移植術
3
手術順序：廣泛全宮→全陰道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。
4
腹部切口　中下腹正中旁切口，自恥骨聯合上緣，向上繞臍2～3cm(圖4)。
5
廣泛全宮切除　詳見廣泛性子宮切除術及廣泛全宮加全陰道切除術。
6
暴露膀胱前壁　將子宮向后、向上牽拉，于膀胱底部剪開盆腹膜(圖5)。分離腹膜達恥骨(圖6)，游離膀胱前壁。
7
暴露尿道前壁中上段　于恥骨聯合下，分離恥骨與膀胱、尿道間的疏松結締組織，顯露膀胱下部及尿道上部，繼續在恥聯下游離尿道，將尿道上、中段游離(圖7)。
8
切斷尿道上部　沿恥骨下緣于尿道內口處切斷尿道(圖8)。尿道殘端行連續閉鎖縫合。
9
會陰部切口　于尿道外口上方約1cm粘膜處作一弧形切口，沿前庭左、右而下達陰道外口粘膜，形成一橢圓形切口(圖9)。
10
分離尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于恥骨聯合下緣分離尿道前壁周圍結締組織和尿生殖膈肌肉，深達膀胱下段的前壁，將整個尿道游離(圖10)。
11
分離陰道　分離陰道后壁與側壁，其方法與廣泛全宮全陰道切除同(見廣泛全宮加全陰道切除術)。此時可將手術標本由陰道切口全部取出(圖11)。在腹部手術組配合下，放置兩條膠管引流→凡士林紗敷貼創面→碘仿紗堵塞后全部經陰道引出固定。方法參見廣泛全宮加全陰道切除術。
12
關閉盆腹膜　腹組手術與陰道手術組相配合，關閉盆腹膜。
13
膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱頸部，基底位于膀胱底(圖12)。用3-0可吸收線將膀胱壁切口行連續扣鎖縫合并制成人工尿道(圖13)。
14
1膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一側下腹皮膚切除5～2cm直徑大小的圓形切口(圖14)，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切開，將人工尿道末端引出腹外造瘺，以無張力為度(圖15)。
15
1固定人工尿道基底部　于膀胱造瘺口下約3～4cm處將人工尿道外膜與腹外斜肌筋膜間斷怕縫合4～5針(圖16)。
16
1縫合人工尿道口　將人工尿道口外翻與皮膚縫合。縫合方法是從膀胱造瘺口下緣的肌層穿出一針，再全層貫穿膀胱造瘺口，與皮膚進行結扎(圖17)。
17
1固定人工尿道口　使膀胱造瘺口呈乳頭狀突起，保留縫線。在瘺口周圍置小碘仿紗一圈，用原縫線結扎固定之(圖18)。
18
1關腹　分層縫合腹壁，右下腹為膀胱造瘺口位置(圖19)。
19
二、腹式廣泛全宮、膀胱切除術加回腸代膀胱術
20
手術順序：廣泛全宮、全膀胱切除→回腸代膀胱腹壁移植。
21
切口　中下腹正中切口。
22
探查　了解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度，以及癌灶浸潤膀胱的情況。
23
剪開骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜(見圖2)。
24
切斷骨盆漏斗韌帶　分離骨盆漏斗韌帶至髂總動脈水平，高位結扎、剪斷。結扎該韌帶時，應顯露該側輸尿管(圖5)。
25
切斷圓韌帶　在圓韌帶外1/3處切斷、縫扎(圖6)。
26
暴露子宮前壁與膀胱關系　剪開膀胱底表面腹膜(見5)，于恥聯后推開膀胱前壁，顯露膀胱下部及尿道上部(圖7)，再次探查病變范圍。
27
切斷尿道　沿恥骨下緣切斷尿道上段(圖8)。
28
切斷下段輸尿管　游離輸尿管中下段至與子宮動脈交叉的水平，在該段切斷輸尿管，遠端結扎(圖20)。
29
游離輸尿管表面腹膜瓣　于輸尿管斷端近側部表面盆腹膜作一長形的腹膜瓣，稍長于輸尿管保留段，以減少輸尿管回腸吻合時的張力(圖21)。
30
處理左側輸尿管　應剪開乙狀結扎左側系膜根部(圖22)，再游離左輸尿管表面腹膜瓣。
31
1分離子宮直腸間隙　向恥骨方向上提子宮，將直腸后壓，剪開子宮直腸腹膜反折(圖23)，分離陰道直腸間隙至陰道中部(圖24)。
32
1切斷宮骶韌帶　分離直腸側窩，顯露子宮骶韌帶，分深、淺兩層鉗夾、切斷。縫合殘端(圖25)。
33
1切斷主韌帶　分離子宮主韌帶，分2～3次鉗夾、切斷、縫扎殘端(圖26)。
34
1切斷陰道　陰道旁組織經切斷、縫扎殘端后，游離陰道達足夠長度橫斷之，取出整塊手術標本圖(圖27)。
35
1縫合陰道殘端和重建盆腹膜　陰道殘端行連續扣鎖縫合(圖28)。重建盆腹膜。
36
1選擇腸段代膀胱　距回盲部10～15cm處，截取長約15～20cm一段回腸，切開其相應的腸系膜，注意保留動脈支(圖29)。間斷縫合切開的腸系膜，端端吻合回腸兩端(圖30)。游離腸段的近心端雙層縫合(圖31)。
37
1回腸造口　將游離的回腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。于近心端作兩個長約1cm的切口(圖32)，將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣狀。
38
1輸尿管與回腸端側吻合　用可吸收線分別將兩側輸尿管與游離回腸行端側吻合(圖33)。吻合后游離回腸漿肌層，并與輸尿管外膜全層縫合5～6針。吻合前于兩輸尿管內分別放置輸尿管導管深達腎盂，腸腔內置導尿管，三管均由游離的回腸腔內引出(圖34)。
39
1回腸代膀胱腹壁移植　于右下腹切除約2～3cm直徑大小的圓形皮膚，在腹外斜肌腱膜做十字形切口(圖35)，穿透相應的腹膜。將回腸代膀胱的遠端造瘺口，連同兩條輸尿管導管和導尿管一并從右下腹壁造瘺口引出，引出回腸長度約5cm。于回腸基底部的漿肌層分別與腹膜(圖36)和腹外斜肌腱膜間斷縫合(圖37)。
40
20.縫合人工膀胱瘺口　在回腸代膀胱末端的系膜對側緣縱行切開約1cm，將腸管與皮緣做外翻縫合(圖38)，使之形成外突于腹壁的2cm長的乳頭。將兩條輸尿管導管和導尿管妥善固定(圖39)。
41
2固定回腸代膀胱　縫合兩側盆腹膜切口，將回腸代膀胱固定于盲腸外側(圖40)。
42
膀胱切除術后除用回腸代膀胱外，還可采用結腸代膀胱、結腸或回腸代膀胱-直腸吻合術等不同術式，應按術時的具體情況選用。
43
2關腹　逐層關閉腹腔(圖41)。

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