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肝外膽管損傷及狹窄修復術

肝外膽管損傷及狹窄修復術術前準備

  • 1

    膽管缺損病人，病情常較復雜，必須詳細了解病史。術前應行膽道造影，確定膽管位置、缺損程度，以便選擇合宜的術式。

  • 2

    病人常有黃疸、貧血、消瘦、脫水;同時，手術時間較長，需作充分術前準備。具體準備參見膽總管切開探查術。

  • 3

    作好術中造影及膽道鏡準備。

肝外膽管損傷及狹窄修復術手術過程

  • 1

    一)膽總管部分狹窄修復術

  • 2

    常由于切除膽囊時，膽囊管牽引過緊，誤扎膽總管壁的一部分所引起。

  • 3

    病人取仰臥位。經右上腹直肌切口顯露膽道。探查確診后，在狹窄部分作小縱切口，或將狹窄段楔形切除。然后，用0號絲線間斷外翻褥式橫行縫合。在近段膽總管前壁另作小切口，放置t形管作支架，用細絲線間斷縫合[圖1]。檢查無膽汁滲漏后，在修復處放香煙引流，與t形引流管自同側腹壁另作小切口引出體外，然后按層縫合腹壁。

  • 4

    (二)膽總管端端吻合術

  • 5

    當膽總管全被誤扎、切斷，或缺損部分較短時，可將膽總管修整或部分切除，進行膽總管端端吻合，以恢復膽道的正常解剖關系，并保留括約肌作用。

  • 6

    分離十二指腸　充分顯露膽總管后，剪開十二指腸第二部外側的后腹膜，稍稍分離十二指腸，以保證膽總管吻合后無張力。

  • 7

    縫牽引線　在膽總管狹窄部或離斷的膽總管上、下端各縫一牽引線。

  • 8

    切除狹窄部　切除膽總管的狹窄部分(若有膽囊應同時切除)。

  • 9

    吻合　膽總管兩端行單純外翻間斷吻合。

  • 10

    置t形管　在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作內支持，再用細絲線緊密間斷縫合[圖2]。

  • 11

    (三)膽總管十二指腸吻合術

  • 12

    遇膽總管下端缺損范圍較長，纖維化呈索條狀，而膽總管上端能被分離，但進行膽總管端端吻合有困難時，可充分分離十二指腸上段，進行膽總管十二指腸吻合術。

  • 13

    (四)肝外膽管空腸端端吻合術

  • 14

    當十二指腸分離有困難，或十二指腸有病變，不能與膽總管吻合時，可采用肝外膽管空腸端端吻合術。一般用肝總管或左、右肝管與空腸上段作y形吻合，以防止膽道逆行感染。

  • 15

    本手術常用于肝總管或膽總管廣泛性狹窄或缺損，同時十二指腸粘連固定者。

  • 16

    分離肝門膽管　仔細分離肝門部肝總管或左、右肝管，切除瘢痕組織，盡量保留肝總管及左、右肝管。如左、右肝管貼近，可將左右肝管的前、后壁互相縫合，再剪開縫合的左右肝管間壁，使成一個新的肝總管[圖3⑴]。或盡量保留肝總管及左、右肝管的后壁，將其前壁修呈卵圓形。吻合時以肝總管及左、右肝管的后壁作為吻合口的后壁，以吻合的空腸作為前壁。

  • 17

    切斷空腸上段　在空腸上段距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，切開腸系膜至近根部，注意勿損傷腸系膜血運[圖3⑵]。將空腸遠端用兩層縫合關閉后，自橫結腸前或后上提至肝門[圖3⑶]，以備吻合。

  • 18

    膽管空腸吻合　先將上提至肝門的空腸遠端縫于肝門部后側的瘢痕組織上[圖3⑷]。再在空腸盲端的側壁切一小口，大小相當于整修后的肝管口，將空腸與肝管兩口間用1號絲線行單層外翻間斷褥式吻合。先縫合吻合口后壁[圖3⑸]，再選用適宜的t形管或氣囊導管置于吻合口內作支架引流[圖3⑹]，經空腸遠段小切口引出。用荷包縫合縫閉空腸壁引出引流管的小切口。然后，縫合吻合口的前壁。將吻合口兩側與肝包膜加固縫合1～2針。

  • 19

    如肝管太短或口徑大小，與空腸吻合有困難，可將空腸殘端開放，全口與肝門瘢痕結締組織縫合，僅將膽管套入腸管中即可[圖3⑺附圖]。將大網膜(引流膠管穿過大網膜)覆蓋空腸遠段小切口，固定縫合1～2針。

  • 20

    空腸空腸端側吻合　將空腸近端與空腸遠段距肝管空腸吻合口約30cm處進行端側吻合。外層用細絲線作漿肌層間斷縫合，內層用3-0腸線或0號絲線作全層間斷內翻縫合[圖3⑻]。縫閉腸系膜間隙，以防發生內疝。

  • 21

    放置引流　在膽管空腸吻合口附近放置香煙引流，與膽道引流管一同沿肝下自右側腹壁小切口引出。香煙引流用安全針固定，膽道引流膠管用細絲線縫合固定1～2針。逐層縫合腹壁切口。

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