三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
術前須常規(guī)行病肢牽引,使股骨頭從髖臼的后上方回到髖臼水平,這一步驟十分重要。牽引可使攣縮的肌肉松弛,一方面可使手術復位容易成功,并可防止術后再脫位;另一方面可以減少股骨頭復位后因受壓而發(fā)生軟骨面壞死和股骨頭缺血性壞死的機會。年齡較小的、脫位不重的病兒可用皮牽引;年齡較大的應采用脛骨粗隆牽引。一般牽引2~3周即可使股骨頭下降到髖臼平面,經(jīng)x線攝片證實后,適當減輕重量,維持股骨頭在該平面1~2周,即可施行手術。
若經(jīng)過牽引,股骨頭下降不明顯,應檢查是否由于股內(nèi)收肌或臀肌攣縮緊張所致。有此情況者應作內(nèi)收肌起點切斷術或松解術,再繼續(xù)牽引病肢,達到牽引要求為止。一般來講,凡超過2~3歲者,均需切斷可松解。
術前病例髖關節(jié)周圍和下肢備皮3日。
術前要較準確地測定前傾角,髖外翻角,選定加蓋部位,髖切骨部位,然后作好股骨或髖骨切骨后旋轉(zhuǎn)角度、植骨塊大小等的手術設計。
備血200~600ml。
體位 平臥位,病側(cè)臀部墊高,使臀部與手術臺成30°角。
切口、顯露 采用髖關節(jié)前外側(cè)切口(見髖關節(jié)顯露途徑)。但此種病人多為兒童,髂嵴骨骺應注意保留,以免病兒骨盆發(fā)育障礙。顯露髂嵴軟骨后,先沿其中線縱行切開軟骨。再在骨骺線平面向兩側(cè)切至骨膜下,用骨膜剝離器把髂肌連帶內(nèi)半髂嵴軟骨從髂骨翼內(nèi)側(cè)面作骨膜下推開,迅速用干紗布在骨膜下堵塞止血;再將外側(cè)的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌連帶外半髂嵴軟骨從髂骨翼外側(cè)面作骨膜下推開,同樣以干紗布迅速堵塞止血。用小拉鉤把縫匠肌拉向內(nèi)側(cè),于髂前下棘切斷股直肌,將其向下翻開。此時,髂骨翼內(nèi)、外側(cè)面和髖關節(jié)均可充分顯露。在髖臼的后上方可找到脫位的股骨頭和隨之向后上延伸、增厚的髖關節(jié)囊。
切斷髖骨 在髂前下棘部位,用骨膜剝離器于骨膜下剝離髂骨內(nèi)、外側(cè)面,直達坐骨大切跡前后緣,并前后相通。拉開兩側(cè)肌肉,在骨膜剝離器的保護下,從坐骨大切跡內(nèi)緊貼髖骨穿過線鋸(應注意避免損傷坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)),然后朝髂前下棘盡量在水平位鋸斷髖骨[圖1⑴⑵]。
矯正髖臼方向 用兩把巾鉗夾住切骨兩側(cè)骨段,近側(cè)巾鉗固定近段髖骨,用遠側(cè)巾鉗牽引遠段髖骨,同時用骨膜剝離器插入鋸斷的骨折線裂縫內(nèi),在撬開下壓的協(xié)助下,以恥骨聯(lián)合為軸心,使遠段髖骨和髖臼旋轉(zhuǎn)向下、向前、向外側(cè)傾斜,至髖臼能完全覆蓋股骨頭,伸直、內(nèi)收、外旋下肢時股骨頭不易脫出時為止[圖1⑶]。
取髂骨移植 在髂骨前側(cè)鑿取一塊楔形骨塊,其長度相當于髖臼上緣的髂骨前后徑,其基底厚度決定于切骨旋轉(zhuǎn)后裂隙的大小[圖1⑷]。修整后移植于髂骨裂隙內(nèi),用克氏針固定植骨塊于髖骨近、遠段間,克氏針的尾端應變成直角置于髂骨嵴外,以免滑入盆腔內(nèi),也便于以后拔除[圖1⑸]。然后,由專人保持下肢于輕度內(nèi)旋、外展位,以防股骨頭脫位,根據(jù)攝x線片檢查矯正情況予以調(diào)正。
縫合 切除多余關節(jié)囊后縫合,縫合髂腰肌和股直肌,將劈開的髂嵴骨骺連同軟組織合攏縫合于原位。最后按層縫合。
外固定 術后即用雙側(cè)髖人字石膏固定病側(cè)髖關節(jié)于外展20°、輕度內(nèi)旋、屈曲位,膝關節(jié)稍屈位[圖1⑹]。
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