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腎盂輸尿管連接部成形術

腎盂輸尿管連接部成形術術前準備

  • 1

    檢查身體重要器官情況，尤其注意腎功能檢查(一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等)，明確健側腎能否代償泌尿系功能。

  • 2

    術前必須進行腎盂造影，明確兩腎情況，同時應反復核實病腎是在何側。如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎，固然可以是病變所致，但也可以是造影劑流失，或一時性腎動脈痙攣引起，應加鑒別。

  • 3

    進行必要的術前治療。例如：腎損傷合并休克，必須積極搶救;腎結核應在術前行抗結核治療一段時間(一般為2周);泌尿系感染應加控制;水與電解質紊亂應予糾正;貧血及高血壓也應設法改善。

腎盂輸尿管連接部成形術手術過程

  • 1

    (一)腎盂輸尿管連接部y-v成形術(foley)

  • 2

    體位、切口　側臥位。腰部斜切口(或平臥位，腹部切口)。

  • 3

    注入鹽水檢查　將腎盂、輸尿管連接部分離。應注意有時該部外表正常而實際仍有狹窄，可用生理鹽水注入腎盂，觀察能否排空[圖1⑴]。

  • 4

    切開輸尿管上段探查　腎盂不能排空時，應縱行切開腎盂輸尿管連接部以下的輸尿管上段，以探針向上探查，可在腎盂輸尿管連接部遇到阻擋[圖1⑵]。

  • 5

    切除狹窄部分　將切口向上延長，y形切開腎盂，顯露并切除腎盂輸尿管連接部的纖維肌肉環[圖1⑶⑷]。

  • 6

    腎盂輸尿管吻合及腎盂造瘺　將腎盂及輸尿管后壁肌肉層用4-0鉻制腸線間斷縫合。將新而小的蕈狀導尿管和塑料管經腎實質切口分別引入腎盂及輸尿管，作腎盂造瘺。最后，把三角瓣的尖端拉向輸尿管縫合，形成v形[圖1⑸～⑺]。腎盂部置香煙引流后按層縫合切口。

  • 7

    (二)舌狀腎盂瓣成形術(culp)

  • 8

    體位、切口　同y-v成青工術。

  • 9

    腎盂切口　做一細長的舌狀腎盂瓣，切口的大部作在腎盂后側，瓣尖繞過腎盂上部彎向前側，切口的一端位于腎盂輸尿管連接部的后內側，另一端沿輸尿管越過狹窄處縱行向下[圖2⑴]。

  • 10

    翻瓣縫合　把舌狀腎盂瓣向下翻轉，使舌狀瓣接近輸尿管切線，將二者的后壁用3-0鉻制腸線間斷縫合[圖2⑵]。作腎切口，將蕈狀導尿管及塑料管經此切口引入，分別放至腎盂及健康的輸尿管內[圖2⑶]。然后，用3-0鉻制腸線縫合腎盂及輸尿管[圖2⑷]。腎盂外部置香煙引流后，逐層縫合切口。

  • 11

    (三)斜槽形腎盂成形術(andersonandhynes)

  • 12

    分離腎盂　在腎臟下極內側的脂肪組織中找到輸尿管，用吊帶套住，沿輸尿管向上分離。約35%的腎盂積水病人有血管橫越并壓迫輸尿管前面供應腎臟下極，也用吊帶提起。不管有無下極的血管，均應向上分離積水的腎盂，直到腎門并顯露足夠的范圍進行腎盂成形術。在分離時，應緊貼腎盂，以便將腎血管推向一邊，避免損傷。

  • 13

    腎盂和輸尿管的裁剪　斜槽形腎盂成形術的關鍵是建立下垂的斜槽。在輸尿管狹窄段之下切斷并剪成壓舌板形之后，應在腎盂輸尿管交界處作一切口彎向腎門，然后向上，彎向腎盂上緣，這將產生一斜槽，以后向下張開，在下極血管之前，與輸尿管吻合[圖3⑴]。這種下垂的斜槽有以下幾種優點：①產生一長而斜的吻合口;②緩解了吻合口的張力;③產生一正常的腎盂輸尿管口漏斗。

  • 14

    ⑴縫牽引線：在切輸尿管和腎盂之前，先縫三針牽引線：一針是牽引在狹窄段之下的輸尿管內側;一針是牽引在腎盂輸尿管交界角下面的腎盂壁上;另一針是牽引在腎盂的上部。

  • 15

    ⑵裁剪輸尿管：剛好在狹窄段之下斜切輸尿管，因而使其內緣比外緣略長[圖3-⑵a]。即使是沒有狹窄段，也應在腎盂輸尿管交界處之下約2cm處切斷輸尿管(這段2cm的輸尿管正常并不傳遞蠕動，故應切除)。去除輸尿管上的吊帶。將輸尿管沿其側緣按要作的吻合口長度(大腎盂3cm，小腎盂2cm)[圖3⑵b、c]將輸尿管端做成壓舌板形。向輸尿管的遠段插輸尿管尿管以除外遠段狹窄。

  • 16

    ⑶裁剪腎盂：將腎盂的前后壁對攏，在輸尿管與腎盂交接處的外側部形成，用彎剪同時剪開，先與腎盂下緣呈直角，使在張開時，斜槽的的尖部呈斜平狀;這將保持斜槽壁的最大血運[圖3⑶]。

  • 17

    ⑷完成切割斜槽：切割應緩慢彎向并最終指向腎門[圖3⑷]，使斜槽有最大向下張開的動度。斜槽的長度應與輸尿管壓舌板形上段相等。在斜槽基部和腎盂上緣間，應形成直線，平行于腎臟縱軸，切除過多的腎盂。寧可少切，不可多切，因為一旦梗阻緩解，腎盂將變小。

  • 18

    插輸尿管導管和置腎盂導管　將8f輸尿管導管插入輸尿管內，另一端經腎盂和下盞穿過腎實質引出，另一蕈狀導管置于腎盂內經腎盂或腎實質引出。

  • 19

    進行吻合　將斜槽放在腎下極血管前面，取出環繞腎下極血管的吊帶。將腎盂的上部用能吸收的細腸線連續縫合。最好只縫外層，而將粘膜層內翻。在到達斜槽基部之前改用鎖邊縫合[圖3⑸]。作一牽引縫合將壓舌板狀輸尿管端連接到斜槽基部，然后將鎖邊縫合連續到輸尿管端和斜槽基部的后壁[圖3⑹]，開始吻合;最后再連續到它們的前壁[圖3⑺]。縫合針距應密，離切緣應近，以防漏尿。在輸尿管上端，應仔細關閉輸尿管和腎盂前后壁之間所形成的小三角空隙，使吻合完滿。整個過程用一根連續縫合線。

  • 20

    防止尿漏的要決，除使用管內支架外，是作腎盂和輸尿管的小針距縫合，大針距縫合可致缺血壞死。

  • 21

    引流和縫合　在皮膚切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的煙卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并縫合固定。

  • 22

    馬蹄腎常有很多血管供應，合并腎盂積水者，其腎盂輸尿管的交界處常位于這些血管之后仍應按正常方式在這些血管之前施行斜槽形腎盂成形術，方可解決梗阻而不必切斷峽部。

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