術后并發癥

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術后護理

　　1.低心排出量的處理　正常心排血指數是2.5～4.4l/m2體表面積。低排的診斷不能依據單一的體征或癥狀，而應依據病人的全面情況進行判斷。其診斷依據如下：①煩躁不安、憂慮或淡漠;②周圍脈搏細而速;③皮膚冷濕，甲床紫紺;④尿少，成人每小時尿量少于30ml;⑤低血氧癥;⑥血壓多偏低，但低排時也可以血壓正常或偏高;⑦心排血指數<2.5l/m 2。處理低排要針對原因，尤其應強調預防。

　　⑴低血容量：①停止體外循環前應盡可能將機器血輸入體內，即停機前要求適當正平衡;停機后要將機內余血緩慢輸入。一般要求平均動脈壓達8～8.66kpa(60～80mmhg)，中心靜脈壓2～2.67kpa(15～20mmhg)。②停止機器余血輸入后，立即開始輸入庫存血，輸入的速度及量應依據血液動力學變化，排尿速度，平均動脈壓和中心靜脈壓進行調整。但要避免輸入血或液體過多、過快，以免心臟過度負荷或發生肺水腫。有些病人應進行左房測壓對輸血進行指導。③體外循環剛終止時，尿流常很快。這時血容量變化較快，應嚴密監測動、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細胞壓積和血色素，以指導輸血速度和量。

　　⑵心功能不全的處理：體外循環手術后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應用血管擴張藥常可改善心臟功能，減輕心臟前后負荷。低排嚴重者可在用血管擴張藥的同時使用正性藥物，既可強心，又可減輕心臟負荷，如應用硝普鈉0.5～5μg/kg ·min，對減輕前后負荷有較好的效應。需要強調的是血壓低不是應用硝普鈉的禁忌證，在應用硝普鈉的同時加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可減輕心臟的前后負荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環，常可使循環逐漸穩定。但調整兩種藥達到合適的輸入速度需要一段平衡過程。心臟復蘇后不要急于終止體外循環，應給予一定時限的輔助循環，有助于心臟功能的恢復，對于預防低排將起一定作用;即使在停止體外循環后，如病人發生心功能不全，可再度進行體外循環輔助心臟排血，有利心功能的恢復，常起著治療低排的作用。嚴重的病人用主動脈內球囊反搏常可明顯改善。

　　⑶心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關鍵是及時確診、迅速處理，猶豫不決常導致災難性的結果。有如下幾點時應考慮有心包堵塞的可能性：①臨床沒有心功能不全的其他因素(如心肌保護欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等)，然而表現低排，對正性藥反應不佳者;②胸管引流出血量偏多，或引流量特別少;③胸管引流量突然減少或出現凝血塊;④頸靜脈怒張，靜脈壓升高;⑤動脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應緊急送進手術室，手術清除血塊、積血并徹底止血，如情況緊爭，可于病室內將切口下段打開，用戴有消毒手套的手指伸入心包內，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時改善，然后急送手術室，進行徹底處理。要注意心包堵塞可發生于手術后3日內，而且此后仍可發生遲延性的心包堵塞。

　　2.心律紊亂的處理　體外循環術后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預防心律紊亂的重要環節。術前應充分糾正體內鉀缺失，術中要按常規給鉀，術后要依據尿量及血鉀測定結果進行補鉀。

　　⑴室上性心動過速的處理：①異搏定5～10mg靜注，為目前首選藥物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg靜注或10～20mg肌注。④興奮迷走神經藥，如新斯的明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英鈉100mg靜注。⑥氯化鉀可用0.4%～0.6%靜點。⑦毛地黃類：西地蘭0.4～0.8mg靜注(未曾用過者)，每2小時后再靜注0.1～0.2mg，24小時內不超過1.2mg。⑧同步直流電復律：各種不同藥物無效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可轉為竇性心律。

　　⑵房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復律或超速起搏方法。

　　⑶房撲：可用異搏定，β受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。

　　⑷室性早搏：偶發室性早搏可不必處理。反復出現時，可用利多卡因50～100mg靜注或1～3mg/kg·min靜滴，如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50～100mg靜注或靜點。

　　⑸室速：①利多卡因靜注，如反復出現可1～3mg/kg·min，靜脈點滴。②電復律。

　　3.酸堿與電解質平衡失調的處理：常見酸堿平衡失調是代謝性酸中毒。堿缺失>3mmol/l，ph<7.35，paco2<4.0kpa(30mmhg)就應糾正。計算公式如下：

　　總細胞外堿缺失=堿缺失mmol數×0.3×體重

　　用5%nahco3補充1/2總堿缺失量。半小時后復查血氣后決定進一步糾正的用量。

　　體外循環術后最嚴重的電解質紊亂是低鉀，尤其術前長期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測定可以正常，但心肌細胞內鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開始于術前強有力的補鉀，體外循環術中要以1～2mmol/kg/小時補充，終止體外循環后要根據尿量補鉀，每排出500ml尿要補氯化鉀0.7g～1.0g，力求血清鉀保持在4～5mmol/l。

　　低鈣常可導致心肌功能不全，如輸庫血量較大均應適當補鈣。

　　4.防止液體過度負荷　由于血液稀釋法的應用，或術前存在一定的心功能障礙，體外循環結束后，體內有一定的水潴留。因此，術后72小時內應保持液體負平衡，特別是心功能不全時，更應嚴格控制水和鈉的輸入。體外循環結束后常自然利尿，如利尿不理想，應考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對原因進行處理外，還可應用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關系，及利尿與低鉀的關系，應反復進行離子監測，使能保持動態平衡。

　　5.出血的處理　體外循環術后出血有一定的發生率，關鍵在于預防，即手術中，尤其體外循環終止后，要耐心細致地徹底止血。術后滲血多的處理是：①等量補充新鮮血液;②輸入干凍血漿;③輸入血小板;④適當使用止血劑。但如出血較猛，特別是在動態觀察中沒有減少趨勢，應當機立斷，在病人尚未發生休克前送手術室進行止血。

　　6.輔助呼吸　體外循環術后，如循環穩定，無出血可能性，無嚴重離子紊亂致心律紊亂，無肺部并發癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適(30次/分以下)，血氣分析結果正常，且病人已清醒，可以在手術室內拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負荷，有利術后恢復。一般術后進行6～12小時的人工呼吸很有幫助。在應用人工呼吸器時，要在短時間內進行數次血氣分析，據以調整呼吸機的參數。當確定合適于該病人的參數后，血氣分析可改為4～6小時一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分;定期吸引分泌物，預防感染;如同步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕病人負荷。要正確掌握停機需要的條件：①神志清楚，有定向力;②循環穩定，無嚴重心律紊亂;③自主呼吸頻率不超過30次/分，交換量充足;④血氣分析正常;⑤無出血可能性。還需按呼吸機應用的常規程序進行，停機前使用間斷強制通氣(imv)進行過渡，逐漸減少imv的次數，最后停機，停機后1小時再測血氣應在正常范圍，才證明停機是合宜的。

　　7.預防感染　預防感染應始于術前，嚴于術中，繼于術后。術前需用預防量抗生素，可于術前2～3日開始，但重要的是手術當日的術前用藥時也要給夠大劑量的抗生素，保證術中有一定血藥濃度，術中一切操作，包括各種通道的建立均需嚴格遵守無菌操作規程;術中可于機器內加一定量的抗生素，體外循環終止后立即再給一個劑量抗生素，隨后定期應用。所有輸液輸血通道均應保持無菌狀態，防止發生污染。

　　8.防止高溫　手術當天易發生低溫后的反跳。因此，體溫達36.5℃時就應開始物理降溫，一般多能防止術后高熱的發生;如體溫高達38℃，則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸，使體溫降到正常范圍。

　　9.抗凝治療　術后24小時開始口服華法令(warfarin)一般為2～10mg/d，以后按所測的凝血酶原時間進行調整，直至穩定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內。但凝血酶原測定時間應將間隔日數逐漸拉開，最后可以1～2個月測定一次。需要注意的是許多藥物，如抗風濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長期服用均對抗凝治療有干擾，應告訴病人。

　　10.嚴密監測　術后病人應在重癥監護病房(icu)中進行監護。需要監測心電、心率、動脈壓、中心靜脈壓;重癥病人要作左房壓，甚至作心排出量的監測。循環穩定的病人應15分鐘記錄一次，重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時記錄一次。血氣分析、血清鉀、血色素及細胞壓積要根據需要定時測定。監護工作人員應善于觀察病情發展動態，對于發展趨勢要隨時分析，不要等待出現明顯異常才加以注意。

　　特別應注意有無傳導阻滯。一旦出現，應即試用異丙基腎上腺素1mg靜脈點滴，以提高血壓，解除心肌缺氧。如無效，應即安裝起搏器，控制心跳，直至恢復竇性心律為止。