CAS的主要臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛，即靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作伴心電圖短暫性ST段抬高。近年研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為典型的變異型心絞痛病人并不多見(jiàn)，即使在安靜狀態(tài)下發(fā)作的典型心絞痛病人，動(dòng)態(tài)心電圖上亦多未能記錄到ST段抬高;然而，靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛的病人，CAS激發(fā)試驗(yàn)多能誘發(fā)類(lèi)似平時(shí)的癥狀發(fā)作，冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)明顯的CAS，說(shuō)明CAS是靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛原因。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)ST段抬高，說(shuō)明CAS的臨床表現(xiàn)多為非典型的變異型心絞痛。CAS是否伴ST段抬高可能主要取決于冠狀動(dòng)脈痙攣程度，非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時(shí)才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長(zhǎng)期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時(shí)間過(guò)短等亦可能是ST 段不抬高的原因。據(jù)此，我們將CAS分為典型和非典型兩種類(lèi)型。
急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。
急性肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。
急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。
主動(dòng)脈夾層分離 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線(xiàn)胸片、CT，超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。
1.舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg，硝苯地平(嚼碎)10mg，不緩解者可重復(fù)給藥(注意血壓)。
2.靜脈滴入硝酸甘油10-30μg/分，高血壓者血壓下降不超過(guò)30%，血壓正常者不超過(guò)10%。并口服消心痛10-20mg，每4-6小時(shí)一次。
3.口服硝苯地平10-20mg，每4或6小時(shí)一次;或口服地爾硫草(硫氮唑酮)30-60mg，每4或6小時(shí)一次，但應(yīng)該注意禁用于有心力衰竭或緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)障礙者。鑒于在個(gè)別情況下，患者僅對(duì)某一種鈣拮抗劑有良好反應(yīng)，有時(shí)需要兩種或三種拮抗劑同時(shí)應(yīng)用，但需注意劑量搭配和血壓，僅在少數(shù)情況下同時(shí)使用維拉帕米口服;或靜脈注射2.5-5.0mg。通常口服藥物宜首先選用對(duì)血管作用強(qiáng)的硝苯地平(心痛定)或尼卡地平等。
4.上述治療不理想或不能完全控制發(fā)作者，可試用靜脈滴入硫酸鎂(10%MgSO4),口服維生素E300mg，每日兩次。
5.冠狀動(dòng)脈造影等心導(dǎo)管檢查或激發(fā)試驗(yàn)時(shí)發(fā)生的痙攣，除舌下口含硝苯地平外，可直接向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2-0.4mg 。導(dǎo)管刺激引起或藥物治療無(wú)效者，應(yīng)撤除心導(dǎo)等。
6.避免使用血管收縮藥物及β阻滯劑。
7.若發(fā)生嚴(yán)重低血壓，應(yīng)同時(shí)使用多巴胺以維持血壓。若發(fā)生心跳驟停，應(yīng)立即開(kāi)始心肺腦復(fù)蘇治療。
