1.癥狀和體征：因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床表現也比較復雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現：即反映為神經精神癥狀及體征。既有原發肝臟基礎疾病的表現，又有其特有的臨床表現，一般表現為性格，行為、智能改變和意識障礙?，F主要就其腦病的臨床表現分類簡述如下：

　?、牌鸩。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現后發生昏迷，也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦起病隱匿或漸起，起初常不易發現易誤診和漏診。

　　⑵性格改變：常是本病最早出現的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑郁，而原屬內向型性格者表現為欣快多語。

　?、切袨楦淖儯鹤畛蹩赡軆H限于一些“不拘小節”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。

　　⑷睡眠習慣改變：常表現為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷(impending coma)，此現象有人發現與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經系統的興奮與抑制處于紊亂狀態，常預示肝性腦病即將來臨。

　　⑸肝臭的出現：是由于肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經肺呼出或經皮膚散發出的一種特征性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。

　　⑹撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經系統體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關節可出現快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘常可出現1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側位動 作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態的共濟失調?；虬l于單側，也可出現于雙側。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現。

　?、艘暳φ系K：并不常見。但近年來國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發生時病人可出現視力障礙、失明為主要臨床表現，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復而復明。其發病機制不明，多數認為與肝性腦病一樣復雜，為多種因素綜合作用的結果。此種視力障礙現象，目 前命名尚未完全統一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關系，作者曾將此類表現稱為“肝-腦-眼綜合征”。

　?、讨悄苷系K：隨著病情的進展，病人的智能發生改變，表現為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。

　?、鸵庾R障礙：繼智能障礙后即出現比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態，各種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態逐漸進入昏迷者。

　　而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。

　　2.臨床分期：為便于早期診斷并指導治療，常根據病人的臨床表現對肝性腦病進行臨床分期。但其臨床分期各家報道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6 期。目前多數學者贊同Davidson根據其臨床表現把肝性腦病分為前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無明確的界線。

　　⑴Ⅰ期(前驅期)：出現輕度性格改變和行為失常。表現為：性格改變出現抑郁或欣快，行為改變出現無意識動作，睡眠時間改變出現睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

　?、脾蚱?昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現為定向力障礙，定時障礙，計算力下降，書寫繚亂，語言斷續不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射，常見膝腱反射亢進，踝陣攣(-)，肌張力可增強。可出現不隨意運動及運動失調，腦電圖出現對稱性θ波(每秒4～7次)。

　?、洽笃?昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，表現為病人大部分時間處于昏睡狀態，反應存在(可被喚醒)，或狂躁擾動，撲翼樣震顫(-)，肌張力明顯增強。腦電圖同Ⅱ期。

　?、娶羝?昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時，對痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫由 于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現為陣發性抽搐，踝陣攣(-)，換氣過度，腦電圖上出現極慢δ波 (1.5～3次/秒)。

　　3.臨床分型

　?、排R床上根據肝性腦病發生發展的急緩常分為急性型和慢性型。①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發性肝衰竭所致的肝性腦 病。由于肝細胞大量或大塊壞死，殘存的肝細胞不能維持機體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內代謝毒物不能被有效清除而積聚，導致中樞神經系統功能紊亂。又稱為內源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門體分流術后引起，常有肝細胞變性壞死，同時又有肝細胞再生修復，但再生的肝細胞功能不全，而致代謝失衡，體內毒性物質不能被有效清除，或門體分流毒性物質直接進入體循環造成中樞神經系統功能紊亂。此型病人腦組織常有病理 改變如星狀細胞肥大、增多，大腦皮質變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱氨性或門體分流性腦病。

　　⑵肝性腦病除上述急性和慢性型兩類外，尚有其他特殊類型。①肝腦變性型：系由于自發性或門體分流術后病人，腸源性毒性物質不斷分流至體循環，反復作用于中 樞神經系統，引起神經細胞變性，臨床上出現思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動作呆板或共濟失調，但無意識障礙。又稱為獲得性肝腦變性。②肝腦脊髓?。和砥?肝硬化病人除腦細胞有廣泛變性外，還可有皮質脊髓束、皮質小腦束、脊髓后索發生脫髓鞘病變，臨床出現下肢無力、步態不穩、肢體細震顫、腱反射亢進，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現者稱肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。③亞臨床肝性腦病：系近年來研究提出的，此型病人臨床上常無任何肝性腦病表現，能勝任一般工作，常規檢查也無明顯異常，只是在完成常規精神運動試驗(如繪圖或數字連接)時其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減 少，其智力檢測(尤其是操作能力)和腦誘發電位異常，如進行高空、機械、駕駛等工種易發生事故或車禍。如行早期診治或調換工作，則可避免潛在的事故隱患或 進一步發展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發展為慢性型肝性腦病。Rikker等對9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪 1年，發現6例患者血氨及智力檢測無變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發展為臨床肝性腦病。

　　4.并發癥

　　⑴腦水腫：腦水腫已被證實是暴發性肝衰竭的并發癥，發生率可達80%以上，對慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無一致的意見，但多數學者認為慢性肝性腦病可并 發腦水腫，其發生率各家報道也不一致，多數認為21%～58%，但近來通過尸解發現肝硬化者腦水腫檢出率高達89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度 水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

　　⑵消化道出血：參見消化道出血。

　?、悄I功能不全：參見肝腎綜合征。

　　⑷水電解質酸堿平衡失調。

　　三、醫技檢查

　　1.實驗室檢查

　?、鸥喂δ墚惓?、凝血功能異常：往往只反映肝細胞的功能狀態。如酶疸分離，高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說明肝性腦病的嚴重程度。血生化檢查如發生水、電解質及酸堿平衡紊亂可促進并加重肝性腦病。腎功能(肌酐，尿素氮)檢查如異常僅預示即將或已發生腎功能衰竭。近年 有人認為動態觀察血清褪黑素水平對于預測、診斷肝性腦病的發生和判斷病情變化有重要參考價值。

　?、蒲睖y定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現肝性腦病，所以血氨濃度升高，對診斷具有一定的參考意義，對指導治療也有參考意義。如測定動脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

　?、茄獫{氨基酸測定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置<1，在慢性型更明顯。能同時測定gaba也常增高。< p="">

　?、饶X脊液檢查：常規、壓力及生化均可正常，如同時測定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發腦水腫時壓力可升高。

　　2.腦電圖檢查：腦電圖變化對本病診斷與預后均有一定意義。正常腦電圖波幅較低，頻率較快，波型為α波。隨著病情的變化和發展，頻率減慢，波幅逐漸增高， 波型由α波變為每秒4～7次的θ波則提示為昏迷前期，如變為對稱的、高波幅，每秒1.5～3次的δ波則為昏迷期表現。對可疑的腦電圖改變，可在進食高蛋白及肌注小劑量嗎啡后腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時的腦電圖改變也可見于尿毒癥、肺功能衰竭及低血糖等，應加以區別。

　　3.視覺誘發電位(visual-evoked potential，VEP)用閃光刺激后可使枕葉視覺區皮質激起反應，產生同步放電效應，引起電位變化，即VEPs。它表示皮質及皮質下神經細胞群突觸 后興奮和抑制電位的總和。對于評估肝性腦病時大腦功能障礙具有特異性，并可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動，可用以檢出癥狀出現前的肝性腦病(如亞臨床肝性腦病)。另外還有人應用聽覺事件相關電位P 300及體感誘發電位測定診斷亞臨床肝性腦病，認為聽覺事件相關電位P 300的診斷價值較體感誘發電位敏感而特異。

　　4.腦導磁刺激試驗：Nolano等應用腦導磁刺激測定肝硬化病人腦皮質運動功能，發現中央運動神經傳導時間延長，睡眠時運動喚醒閾值增高，中樞無記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質脊髓通路已有損傷，可被認為肝硬化肝性腦病的前期表現。

　　四、診斷依據

　　1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準。

　　2.有充分證據證明患有嚴重的肝臟疾病，精神癥狀的發生及病程與肝臟疾病密切相關。

　　3.急性肝性腦病的精神障礙：①抑制狀態，病初多表現為遲鈍、少動、寡言等;②興奮狀態(如躁動、話多、喊叫或輕躁狂狀態);③嗜睡、昏睡、譫妄或錯亂以 至昏迷等不同程度的意識障礙;④片斷幻覺或妄想;⑤在精神障礙之后或昏迷先兆出現時，有發音不清、撲翼樣震顫、眼球震顫，并可有痙攣發作、肌陣攣、肌張力增高、病理反射等。

　　4.性肝性腦病的精神障礙：①意識障礙是主要癥狀之一;②智力障礙或癡呆狀態;③人格改變，情緒不穩、急躁易怒、動作浮躁、缺乏禮貌等;④同期可出現撲翼樣震顫、手足徐動癥、肌陣攣、構音障礙、錐體束征、小腦癥狀等。

　　5.期腦電圖多顯示彌漫性兩側同步高幅θ波及同步高幅δ波?；杳詴r可出現特征性三相波，多在額葉，左右對稱。

　　6.除其它原因所致的腦病。

　　1.肝性腦病前驅期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對嚴重肝病或門脈高壓癥或門體分流術后病人，必須提高對本病的認識，認真檢查、密切觀察病情變化，并行數字連接試驗、簽名試驗、繪畫或搭圖形試驗，及早做出診斷。

　　2.肝性腦病患者常先出現神經精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進行早期試驗診斷。

　　3.肝性腦?、?、Ⅳ期患者已陷入意識障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。

　　4.還需與肝豆狀核變性、酒精性腦病、低鈉綜合征等相鑒別。

　?、偶皶r治療消化道出血：預防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現上消化道出血應及時給予止血，并及時清除胃腸道積血。

　　⑵控制各種感染：如腸道感染、原發性細菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應及時合理地給予抗感染治療。

　?、潜忝乜山o予乳果糖、山梨醇、果導、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開塞露塞肛，必要時給予清潔灌腸。

　?、阮A防和糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

　　⑸慎用鎮靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴禁大量放腹水，減少手術、創傷及利尿過多等，祛除醫源性因素。