原發(fā)性骨髓纖維化鑒別診斷
1.繼發(fā)性骨髓纖維化(SMF)
(1)骨髓增殖性疾病(MPD)：
慢性髓性白血病(CML)、PV、原發(fā)性血小板增多癥(ET)和PMF均屬M(fèi)PD范疇。前三種MPD的病程中，尤其是晚期均可合并MF，故應(yīng)仔細(xì)鑒別。
①CML：PMF和CML病程中均可有脾大，外周血出現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞。且CML
晚期許多病例都伴有骨髓纖維化。二者的鑒別點(diǎn)為：CML在SMF之前有較長(zhǎng)的白血病病程、Ph染色體陽(yáng)性、Bcr-abl融合基因陽(yáng)性、中性粒細(xì)胞ALP積分正常或減少以及紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常，無(wú)淚滴狀紅細(xì)胞。
②PV：部分PMF病程中紅細(xì)胞增多，甚至紅細(xì)胞容量也升高，而PV晚期，15%～20%的病例伴SMF，故二者有時(shí)易混淆。鑒別點(diǎn)為：PV在發(fā)生SMF前有一很長(zhǎng)的紅細(xì)胞增多和紅細(xì)胞容量升高的病程、有多血質(zhì)的臨床征象、通常無(wú)畸形及淚滴狀紅細(xì)胞、外周血幼稚粒、紅細(xì)胞少見(jiàn)。此外，合并SMF的PV，其病情發(fā)展遠(yuǎn)快于PMF，平均3年后死亡，其中25%～50%進(jìn)展為急性白血病。
③ET：部分PMF患者病程中血小板明顯升高，而ET晚期也常伴SMF。二者鑒別點(diǎn)為：ET在發(fā)生SMF前有一很長(zhǎng)的以血小板升高為主要特征的病程、可伴血栓栓塞或出血性并發(fā)癥、通常無(wú)畸形紅細(xì)胞及淚滴狀紅細(xì)胞、幼稚粒、紅細(xì)胞血象少見(jiàn)。ET發(fā)展為SMF、者遠(yuǎn)少于CML及PV。
(2)骨髓癆性貧血：
骨髓轉(zhuǎn)移癌(其中腺癌最多見(jiàn))、彌漫性不典型分枝桿菌感染可伴發(fā)貧血、幼稚粒、紅細(xì)胞血象，骨髓也可伴發(fā)纖維化，故有時(shí)需和PMF鑒別。原發(fā)病確診及骨髓中找到腫瘤細(xì)胞和分枝桿菌為鑒別要點(diǎn)。另有報(bào)告，腫瘤伴SMF者，尿羥脯氨酸排量增加，而PMF或不伴SMF的腫瘤患者則正常。
2.伴骨髓纖維化的骨髓增生異常綜合征(MDS)及急性白血病(AL)
幾乎所有造血干細(xì)胞疾病均可伴骨髓纖維組織增生，但大多為網(wǎng)狀纖維，很少有膠原纖維增生。很多作者認(rèn)為，纖維化是一種反應(yīng)性應(yīng)答，在MDS或AL診斷時(shí)，伴SMF、者可達(dá)30%～72%，但嚴(yán)重者僅占10%。下面僅討論伴有嚴(yán)重骨髓纖維化的MDS和AL。
(1)MDS伴SMF：
患者具備典型的MDS特點(diǎn)，包括無(wú)臟器腫大、全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)的臨床征象、外周血及骨髓顯示2系或3系病態(tài)造血，原始細(xì)胞<30%。骨髓活檢：
①呈現(xiàn)纖維化，以網(wǎng)狀纖維為主。
②有異型巨核細(xì)胞。
③原始細(xì)胞增多，形態(tài)多樣，不成片或成簇，不足以診斷為白血病。組織化學(xué)染色及免疫表型檢測(cè)均難以定型。伴骨髓纖維化的MDS常進(jìn)展迅速，臨床過(guò)程兇險(xiǎn)，易發(fā)展為急性髓性白血病(AML)，化療效果差，大多在1年內(nèi)死亡。有人認(rèn)為這是急性骨髓纖維化的一種特殊類型，也有作者提出此為PMF轉(zhuǎn)化為AML過(guò)程中的加速期。
根據(jù)MDS伴SMF者典型的MDS臨床及血液學(xué)特點(diǎn)、脾大多不腫大或僅輕度腫大、骨髓纖維化程度輕且以網(wǎng)狀纖維為主，大多數(shù)情況下不難和IMF區(qū)別。
(2)急性骨髓纖維化(AMF)：
AMF患者骨髓穿刺常呈“干抽”，或涂片顯示增生減低，可伴少量原始細(xì)胞或不伴原始細(xì)胞;外周血常呈全血細(xì)胞減少，無(wú)淚滴狀紅細(xì)胞，但伴少量原始細(xì)胞;骨髓活檢則顯示類型難以確定的原始細(xì)胞浸潤(rùn)，伴明顯纖維化。此種原始細(xì)胞在電鏡下觀察，血小板髓過(guò)氧化酶染色陽(yáng)性;骨髓免疫表型或組化染色檢查，血小板糖蛋白GPⅡB/ⅢA。(CD41)及GPⅠb(CD61)陽(yáng)性;患者臨床進(jìn)展迅速，化療效果差，常于短期內(nèi)死亡。文獻(xiàn)中先后定名為惡性骨髓纖維化及AMF。由于上述組織化學(xué)染色及免疫表型或組化染色檢查已確定該種原始細(xì)胞系巨核細(xì)胞來(lái)源，故目前已正式定名為急性巨核細(xì)胞白血病。FAB分類屬AML的M7型，約占AML的5%。其淋巴結(jié)、肝大、脾大均少見(jiàn)。根據(jù)M7的臨床起病急、臟器浸潤(rùn)輕以及上述形態(tài)學(xué)及免疫表型或組化染色等特點(diǎn)，不難和PMF鑒別。
3.伴巨脾的其他疾病
(1)斑替綜合征：
以巨脾為主要表現(xiàn)的PMF，尤其伴外周血細(xì)胞減少和(或)門靜脈高壓癥時(shí)，易和斑替綜合征混淆。仔細(xì)檢查血涂片，發(fā)現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞為鑒別要點(diǎn)，困難病例需經(jīng)骨髓活檢才能區(qū)別。
(2)慢性淋巴系白血病：
包括慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、慢性幼淋巴細(xì)胞白血病(CPLL)及毛細(xì)胞白血病(HCL)，均可伴巨脾，尤其是HCL常伴骨髓穿刺“干抽”易和PMF混淆。仔細(xì)檢查血涂片是鑒別的關(guān)鍵，CLL、CPLL均以淋巴細(xì)胞為主，后者還可出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞;HCL可查見(jiàn)毛細(xì)胞，有困難時(shí)需經(jīng)相差顯微鏡及電鏡鑒別，而PMF則以幼稚粒、紅細(xì)胞為特點(diǎn)，進(jìn)一步行骨髓穿刺及活檢可明確區(qū)分。
