一、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿常規(guī)檢查
尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細(xì)胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外，常可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型、菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結(jié)核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。
值得一提的是，膿尿不等于表示尿路一定有感染，因?yàn)槟撃蚩杀环譃楦腥拘阅撃蚝蜔o菌性膿尿。無菌性膿尿可見于各種小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發(fā)性小管間質(zhì)性腎炎。
2.尿細(xì)菌培養(yǎng)
以往認(rèn)為，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>10萬/ml才有臨床意義，<1萬/ml為污染所致。現(xiàn)有大量事實(shí)證明，雖然約92%革蘭陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)>10萬/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)超過10萬/ml，而另外20%～30%的患者其菌落計(jì)數(shù)僅有1000～10萬/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染者。菌落計(jì)數(shù)不高的原因有：
(1)尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時間太短，不利于細(xì)菌的繁殖。
(2)已用抗生素治療。
(3)應(yīng)用利尿藥使細(xì)菌不易生長繁殖。
(4)酸化尿不利于細(xì)菌生長繁殖。
(5)有尿路梗阻(如結(jié)石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原體為厭氧菌，不能被常規(guī)培養(yǎng)基培養(yǎng)出來。
(8)革蘭陽性細(xì)菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計(jì)數(shù)往往偏低。
因此，臨床癥狀符合尿路感染，且尿菌落計(jì)數(shù)在1000～10萬/ml時，也需考慮尿路感染。
3.菌尿的化學(xué)檢測方法
以往將尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。但是考慮到UTI普遍存在于各年齡組，以及著重強(qiáng)調(diào)在家庭或門診診斷并治療UTI。現(xiàn)有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。
(1)硝酸鹽還原法：
迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準(zhǔn)確，而且還可相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用于檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留時間對細(xì)菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
應(yīng)用專業(yè)廉價的試紙，聯(lián)合硝酸鹽法和白細(xì)胞酯酶法，在2min內(nèi)便可得出結(jié)果，從而極大地提高了本方法的實(shí)用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值，其陰性試驗(yàn)結(jié)果的預(yù)期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素或先鋒霉素存在的情況下，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。據(jù)報道這種試驗(yàn)的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結(jié)果通常由陰道污物所致)。這種方法對有癥狀病人尿液標(biāo)本的篩查比對無癥狀病人的篩查更為有效。
(2)氯化三苯四氮唑試驗(yàn)：
本試驗(yàn)在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。如果試劑變質(zhì)或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
(3)葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗(yàn)：
葡萄糖氧化酶法的原理是細(xì)菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過氧化物酶試驗(yàn)的原理是大多數(shù)尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細(xì)胞中也有此酶。這兩種方法的準(zhǔn)確性比前述兩種方法要差得多。
(4)浸玻片檢查法：
此方法是將瓊脂涂在塑料平板的表面，并將平板浸入尿中，滴干尿液后，進(jìn)行孵育，通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的一側(cè)，而對大多數(shù)細(xì)菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的另一側(cè)，經(jīng)過一夜的孵育之后，在兩側(cè)瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標(biāo)準(zhǔn)菌落圖譜進(jìn)行比較，即可半定量估計(jì)出尿中細(xì)菌的數(shù)量。陽性片還可進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。這種技術(shù)常用于門診或家庭內(nèi)篩選。
(5)半自動方法：
有3種半自動方法可用于UTI的診斷。
①Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標(biāo)本經(jīng)濾紙過濾、染色、沖洗、再用比色計(jì)進(jìn)行比色，這種技術(shù)能檢出尿中1萬個/ml細(xì)菌。其敏感性約為88%，但特異性僅為66%。其缺點(diǎn)是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質(zhì)的存在而影響其特異性。
②生物發(fā)光法：細(xì)菌產(chǎn)生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發(fā)光反應(yīng)來檢測，用細(xì)菌ATP的量來反映細(xì)菌的數(shù)量。這種方法可檢查尿中細(xì)菌數(shù)臨界值為1萬個/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%～80%，對尿檢測細(xì)菌陰性患者最有價值。此方法的陰性預(yù)期值大于99%。
③電子阻抗粒子計(jì)數(shù)法：這是一種非依賴于細(xì)菌增殖的方法，它能夠單獨(dú)檢測白細(xì)胞數(shù)。雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%～25%)，但仍是一種很有前途的檢測技術(shù)。
4.感染的定位檢查
雖然上下尿路感染臨床表現(xiàn)很相似，但對治療的反應(yīng)和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達(dá)高濃度。相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實(shí)質(zhì)組織的感染。由于機(jī)體生化環(huán)境的影響，使這一組織部位的自然防御能力減弱，同時能到達(dá)該部位的抗生素濃度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。
由于有30%～50%隱匿性腎臟感染病人的臨床癥狀主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現(xiàn)進(jìn)行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種：
(1)雙側(cè)輸尿管插管法：
雙側(cè)輸尿管插管法是惟一直接對感染進(jìn)行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準(zhǔn)確。
(2)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：
損傷較小的方法是膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法。這種方法的主要缺點(diǎn)是它不能區(qū)分腎臟感染是單側(cè)還是雙側(cè)。然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作、安全、廉價且無需膀胱鏡專業(yè)人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。
這種方法是先插導(dǎo)尿管入膀胱，并留取尿作0號標(biāo)本;然后用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空后收集最后幾滴尿作1號標(biāo)本;以后每隔15min分別收集2～5號標(biāo)本。將0～5號標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果判斷如下：
①0號標(biāo)本菌落數(shù)>10萬/ml，表明患者存在細(xì)菌尿。
②1～5號標(biāo)本無菌，表明為下尿路感染。
③2～5號標(biāo)本菌落數(shù)>100/ml，并超過1號標(biāo)本菌落數(shù)的10倍，表明為上尿路感染。
(3)尿濃縮功能的測定：
通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質(zhì)的功能，可用來區(qū)分腎臟和膀胱的感染。腎髓質(zhì)部位的感染，可出現(xiàn)最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質(zhì)的炎癥常引起尿濃縮功能的減退，因而可應(yīng)用最大尿濃縮功能來對其進(jìn)行最佳的評價。腎盂腎炎出現(xiàn)尿濃縮功能的減退是由與炎癥有關(guān)的腎髓質(zhì)部前列腺素的代謝紊亂所致，因?yàn)樗赏ㄟ^給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷。有研究證實(shí)腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關(guān)，而膀胱性菌尿則與此無關(guān)，并且雙側(cè)腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大于單側(cè)腎臟感染者。對于單側(cè)腎臟感染者，他們可表現(xiàn)為受損側(cè)尿濃縮功能減退，而未受損側(cè)尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復(fù)與感染是否根除有關(guān)。這種感染定位診斷方法的缺點(diǎn)是在膀胱感染、單側(cè)腎臟及雙側(cè)腎臟感染患者之間，常有交叉重疊現(xiàn)象。因此這種方法除操作不便之外，還因其敏感性差而不列為常規(guī)檢查。
(4)尿酶檢測：
尿酶的檢測可反映小管炎癥損傷，而腎髓質(zhì)部位的感染可出現(xiàn)腎髓質(zhì)炎癥反應(yīng)，因而尿酶增加。
25%腎盂腎炎病人出現(xiàn)尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高，但有假陰性結(jié)果，而在血尿和重度蛋白尿時也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高于下尿路感染者。腎內(nèi)感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相當(dāng)?shù)闹丿B，故這種方法并非對每一患者都有定位診斷價值。測定腎小管細(xì)胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進(jìn)行定位診斷，并認(rèn)為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h·mg)，正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h·mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時，尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發(fā)現(xiàn)，腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶范圍也有相當(dāng)?shù)闹丿B現(xiàn)象。
因此，雖然檢測尿中腎小管細(xì)胞酶或抗原，對于UTI的解剖定位診斷很有希望，但對感染定位的最佳檢測方法仍需進(jìn)一步探討。
(5)C反應(yīng)蛋白的檢測：
有報道認(rèn)為應(yīng)用免疫擴(kuò)散技術(shù)檢測血清C反應(yīng)蛋白，發(fā)現(xiàn)兒童腎盂腎炎患者C反應(yīng)蛋白水平持續(xù)升高，而急性膀胱炎患者C反應(yīng)蛋白水平則正常。動態(tài)觀察腎盂腎炎患者C反應(yīng)蛋白水平的變化可作為評價療效的指標(biāo)。但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結(jié)果不一致。由于在其他各種炎癥狀態(tài)下，C反應(yīng)蛋白水平也可升高，因而可出現(xiàn)假陽性，且C反應(yīng)蛋白量的變化與感染部位間無任何相關(guān)性。據(jù)我們的體會，這種方法對成人尿路感染的定位診斷，敏感性更差。
(6)細(xì)菌抗體的檢測：
腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成，許多研究者試圖應(yīng)用免疫學(xué)技術(shù)來解決UTI解剖的定位診斷問題。應(yīng)用細(xì)菌黏附試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有癥狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高，并且其滴度隨著對抗生素的治療反應(yīng)的有效性而下降。對癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高，而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常。有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進(jìn)行定位研究證實(shí)，腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高于膀胱菌尿者。然而抗體滴度的變化范圍較大，且二組病人之間有相當(dāng)大的重疊現(xiàn)象。所以，這種血清學(xué)方法的定位診斷價值也有限。
近年來，應(yīng)用最為廣泛的感染定位技術(shù)是尿液抗體包裹細(xì)菌分析法(ACB法)。免疫熒光技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，來源于腎臟感染的細(xì)菌，抗體包裹試驗(yàn)陽性;而下尿路感染的細(xì)菌抗體包裹試驗(yàn)陰性。盡管隨著ACB法應(yīng)用的進(jìn)一步推廣，出現(xiàn)了一些問題，但其結(jié)果得到其他研究者的進(jìn)一步證實(shí)，下面就有關(guān)這種方法的現(xiàn)狀作一綜合的評價：
①尿液標(biāo)本被陰道或直腸菌群污染，腎病綜合征病人出現(xiàn)大量蛋白尿，和感染累及腎以外的尿道上皮(前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染)，檢查結(jié)果可出現(xiàn)假陽性。
②有16%～38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現(xiàn)假陰性的ACB檢測結(jié)果。慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準(zhǔn)確性為≥95%。這可能與首次感染時，細(xì)菌侵入腎內(nèi)10～15天后，ACB試驗(yàn)才陽轉(zhuǎn)有關(guān)。而對重復(fù)感染者，由于其體內(nèi)已有抗體反應(yīng)的存在，故其ACB檢測結(jié)果的陽轉(zhuǎn)所需時間則要短得多。
③急性單純性UTI的女性，其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的。這些差異可能與就診的難易程度及癥狀出現(xiàn)與接受治療的間期長短有關(guān)。
④ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應(yīng)存在異質(zhì)性。有50%～60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效，而對ACB陰性的急性單純性UTI女性，大約有95%的患者對這一治療有效。
綜上所述，ACB試驗(yàn)不作為尿路感染定位診斷的常規(guī)檢查。故仍需繼續(xù)努力尋找更好的、非創(chuàng)傷性的UTI定位診斷方法。
二、影像學(xué)檢查
1.基本原則
對UTI影像學(xué)檢查，主要目的是確定患者是否存在需內(nèi)科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女，如何恰當(dāng)應(yīng)用這些方法則存在較多的爭議。
UTI影像學(xué)診斷檢查的基本原則：
(1)對可疑梗阻性細(xì)菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當(dāng)?shù)闹委煼磻?yīng)不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
(2)對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡<5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術(shù)可用于替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術(shù)治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預(yù)防性抗菌治療有效。由于活動性感染本身可導(dǎo)致VUR，一般推薦在感染根除后的4～8周行影像學(xué)檢查。
上述方法并不理想，原因是受檢者有60%～90%為陰性結(jié)果，且費(fèi)用相對較高，年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒有其他技術(shù)可用于高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創(chuàng)傷性感染定位診斷技術(shù)對這組病人沒有多大的診斷價值。
(3)大多數(shù)成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此，在進(jìn)行解剖定位診斷時，首先應(yīng)詳細(xì)的檢查前列腺，然后才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超聲波檢查，這對所有男性UTI病人都應(yīng)認(rèn)真考慮。
(4)對首次UTI女性患者多數(shù)人認(rèn)為可不行影像學(xué)檢查，但對感染再發(fā)的處理存在許多爭議。對復(fù)發(fā)性UTI的女性患者，多數(shù)學(xué)者首先不贊成常規(guī)行膀胱鏡檢，而影像學(xué)和泌尿系檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有泌尿道結(jié)構(gòu)異常者僅為5.5%～11%，且這種檢查結(jié)果對病人的臨床治療無指導(dǎo)意義。因此，不主張對再發(fā)UTI女性進(jìn)行常規(guī)的解剖定位診斷。這并不是說這些檢查對有些病人沒有意義。而是要選擇那些對解剖學(xué)檢查有適應(yīng)證的女性進(jìn)行此項(xiàng)檢查，包括那些對治療無效或治療后很快復(fù)發(fā)、持續(xù)性血尿、尿素分解細(xì)菌感染、持續(xù)炎癥癥狀如夜間盜汗、或可能有梗阻癥狀、雖然給予適當(dāng)抗菌治療仍有持續(xù)腰痛或下腹痛的患者。一般對抗生素治療無效者行影像學(xué)和超聲波檢查最為有益。
2.腎盂造影
由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進(jìn)行，急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排空后膀胱輸尿管造影，檢查有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。 此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借此與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴(kuò)張或杵狀，有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。
3.核素腎圖檢查
可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。
4.超聲波檢查
是目前應(yīng)用最廣泛，最簡便的方法，能檢查出泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
