希恩綜合征癥狀診斷
一、癥狀
1.與病因有關的病史及臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后垂體壞死的病例有分娩時因難產(chǎn)而大出血、昏厥、休克病史，或在分娩時并發(fā)感染。患者在產(chǎn)后極度虛弱，乳房不脹，無乳汁分泌。可有低血糖癥狀，脈細速，尿少。血中尿素氮可升高，可并發(fā)肺炎等感染。產(chǎn)后全身情況一直不能恢復，月經(jīng)不再來潮，逐漸出現(xiàn)性功能減退以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀。
垂體腫瘤引起者，可有頭痛、視力障礙，有時可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征。病變累及下丘腦時可出現(xiàn)下列癥狀：
(1)神經(jīng)性厭食或多食，或二者交替出現(xiàn)。
(2)飲水增多(由于尿崩癥或神經(jīng)性多飲);也可呈口渴感減退或無渴感(口渴中樞在下丘腦前部靠近視上核處)。
(3)往往白天嗜睡，夜間失眠。
(4)原因不明的發(fā)熱或低溫。
(5)性欲減退或亢進。
(6)括約肌功能障礙(便秘)。
(7)精神變態(tài)。
(8)間腦性癲癇、抽搐。
(9)多汗或無汗。
(10)手足發(fā)紺(因血管舒縮神經(jīng)障礙)。
(11)心動過速、心律不齊或冠狀動脈血供不足(亦為血管舒縮神經(jīng)障礙)。
(12)活動能力低下，以至不想活動。其他由于手術、創(chuàng)傷、炎癥等引起者，各有其特殊病史。
2.腺垂體功能減退的表現(xiàn) 腺垂體功能減退的嚴重度與垂體被毀的程度有關。一般說來，垂體組織喪失達95%，臨床表現(xiàn)為重度，喪失75%為中度，喪失60%為輕度，喪失50%以下者不致出現(xiàn)功能減退癥狀。不過，上述關系并非絕對的，有時腺垂體近于全部被毀，而病人的內(nèi)分泌功能減退并不十分嚴重，甚至再度懷孕，或生存30～40年之久。
腺垂體多種激素分泌不足的現(xiàn)象大多逐漸出現(xiàn)，一般先出現(xiàn)泌乳素、促性腺激素、生長激素不足的癥狀，繼而促甲狀腺激素，最后促腎上腺皮質(zhì)激素，有時腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀的出現(xiàn)可早于甲狀腺功能減退。
(1)泌乳素分泌不足：在分娩后表現(xiàn)為乳房不脹，無乳汁分泌。
(2)生長激素分泌不足：在成人主要表現(xiàn)為容易發(fā)生低血糖，因為生長激素有升血糖作用。
(3)促性腺激素分泌不足：在女性病人，表現(xiàn)為閉經(jīng)、性欲減退或消失、乳腺及生殖器明顯萎縮，喪失生育能力。本病病人的閉經(jīng)和一般絕經(jīng)期婦女的區(qū)別是沒有血管舒縮紊亂，如陣發(fā)性面部潮紅等。男性病人表現(xiàn)為第2性征退化，如陰毛稀少、聲音變得柔和、肌肉不發(fā)達、皮下脂肪增多，以及睪丸萎縮，精子發(fā)育停止，陰囊色素減退。外生殖器、前列腺縮小，性欲減退，陽痿等。
(4)促甲狀腺激素分泌不足：面色蒼白，面容衰老，眉發(fā)稀疏，腋毛、陰毛脫落，皮膚干燥、細薄而萎縮，或為水腫，但較少有黏液性水腫者;表情淡漠，反應遲鈍，音調(diào)低沉，智力減退，蜷縮畏寒，有時幻覺妄想，精神失常，甚而出現(xiàn)躁狂。心率緩慢，心電圖示低電壓，可出現(xiàn)T波平坦、倒置。心臟多不擴大，往往反而縮小，可與原發(fā)性甲狀腺功能減退鑒別。
(5)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：主要影響糖皮質(zhì)激素的分泌，皮質(zhì)醇減少，病人虛弱、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，上腹痛，體重降低，心音微弱，心率緩慢，血壓降低，不耐饑餓，易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，機體抵抗力差，易于發(fā)生感染，感染后容易發(fā)生休克、昏迷。促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏時，糖皮質(zhì)激素所受影響最嚴重，分泌明顯減少，而鹽皮質(zhì)激素醛固酮所受影響不如糖皮質(zhì)激素嚴重。在基礎狀態(tài)下，尚有一定數(shù)量(雖然較正常人為少)醛固酮的分泌，還可保存鈉;在鈉攝入減少時，腎上腺皮質(zhì)尚能做出增加醛固酮分泌的反應，雖然反應不如正常人迅速，不達正常的程度。潴鈉作用較正常人稍差，但仍有一定的潴鈉能力，因而腺垂體功能減退癥病人，不像原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥那樣容易發(fā)生嚴重失鈉。由于皮質(zhì)醇缺乏，病人排泄水負荷的能力減退，此大約與病人一般不喜多飲水有關。病人往往發(fā)生低血鈉，尤其在病情加重或是攝入、注入過多水分后，其原因主要是由于腎排水障礙，水分潴留，體液稀釋，故而血鈉過低。如同時有鈉的攝入減少和(或)丟失甚多，則可加重低血鈉，并引起脫水。
(6)黑素細胞刺激素分泌不足：黑素細胞刺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素都有促使皮膚色素沉著的作用，本病病人由于此二激素均缺乏，故膚色較淡，即使暴露于陽光之下亦不會使皮膚色素明顯加深。正常色素較深部位，如乳暈、腹中線的顏色變淡更為顯著。少數(shù)病人可有暗褐色斑點，邊緣不規(guī)則，發(fā)生部位無特征性，與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的色素普遍性沉著有明顯區(qū)別。有時在指(趾)端可出現(xiàn)黃色色素沉著，可能與胡蘿卜素沉著有關。
3.垂體危象 本病患者如未獲得及時診斷和治療，發(fā)展至后期，往往可因各種誘因而發(fā)生危象，出現(xiàn)神志昏迷。垂體危象的臨床類型有多種：
(1)低血糖性昏迷：其原因可能是自發(fā)性的，即由于進食過少或不進食，特別是在有感染時易于發(fā)生;或是胰島素所誘發(fā)的(作胰島耐量試驗或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由于皮質(zhì)醇不足，肝糖原貯存減少，生長激素減少，對胰島素的敏感性增加，加之甲狀腺功能減低，腸道對葡萄糖的吸收減少，所以在平時空腹血糖即較低，一旦遇有上述情況，即易導致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見。發(fā)生低血糖時病人軟弱、頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心。血壓一般較低，嚴重者不能測得。可煩躁不安或反應遲鈍，瞳孔對光反射存在，腱反射初亢進后消失，劃跖試驗可為陽性，可有肌張力增強或痙攣、抽搐，嚴重時陷入昏迷。
(2)感染誘發(fā)昏迷：本病病人因缺乏多種激素，主要是缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)素，故機體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。由感染引起的意識喪失大多是逐漸出現(xiàn)的。體溫可高達39～40℃，脈搏往往不相應的增速。血壓降低，收縮壓常在80～90mmHg以下，嚴重時發(fā)生休克。
(3)鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：本病患者對鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產(chǎn)生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出現(xiàn)長期昏睡。
(4)失鈉性昏迷：胃腸紊亂、手術、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周圍循環(huán)衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開始應用皮質(zhì)激素的最初數(shù)天內(nèi)，可發(fā)生鈉的排泄增多，可能是由于腎小球濾過率原來甚低，經(jīng)治療后被提高之故。有報告在用皮質(zhì)素治療后不到1周，患者進入昏迷狀態(tài)，并伴有顯著的鈉負平衡。此外，在單獨應用甲狀腺制劑，尤其用量過大時，由于代謝率之增加，機體對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，腎上腺皮質(zhì)激素的缺乏更加嚴重，另一方面，甲狀腺制劑于甲狀腺功能減退者有促進溶質(zhì)排泄作用，從而引起失水、失鈉。
(5)水中毒性昏迷：病人有排水障礙，在進水過多時，可發(fā)生水潴留，使細胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，于是水進入細胞內(nèi)，引進細胞內(nèi)水分過多，細胞腫脹，細胞代謝及功能發(fā)生障礙。神經(jīng)細胞內(nèi)水過多，可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此種情況的發(fā)生可自發(fā)性的，亦可因作水利尿試驗而引起，尤其是原來病人血鈉濃度已甚低時更易發(fā)生，因此作水試驗前應先測血鈉，血鈉低者不宜做此試驗。水中毒的臨床表現(xiàn)有衰弱無力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同，患者無脫水征，反而可有水腫，體重增加。如不伴有明顯失鈉，血循環(huán)仍保持正常。血球容積降低，血清鈉濃度降低，血鉀正常或降低，一般無酸中毒或氮質(zhì)血癥。
(6)低溫性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，當暴露于寒冷時，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生的昏迷更加延長。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進入昏迷，體溫很低，用普通體溫計測溫不升，須用實驗室所用溫度計測量肛溫，才知其低溫程度，可低達近30℃。
(7)垂體切除術后昏迷：因垂體腫瘤或轉(zhuǎn)移性乳癌、嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變等而作垂體切除術后，患者可發(fā)生昏迷。手術前已有垂體功能減退癥者，更易于發(fā)生。垂體切除術后發(fā)生昏迷，可由于局部損傷引起意識障礙，也可由于內(nèi)分泌腺功能減退，尤其是手術前腎上腺皮質(zhì)功能減退，不能耐受手術所致之嚴重刺激，或是由于手術前后發(fā)生水及電解質(zhì)代謝紊亂。病人在手術后神志不能恢復，呈昏睡或昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)天以至數(shù)月，大小便失禁，對疼痛的刺激可仍有反應，有時可暫時喚醒。握持反射及吸吮反射消失，脈率及血壓可為正常或稍低，體溫可高可低，或為正常。血糖及血鈉亦可為正常或稍低。
(8)垂體卒中：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發(fā)生，其主要原因是由于多種激素缺乏所致的代謝紊亂，機體對各種刺激的抵御能力弱。意識的維持有賴于大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中一些神經(jīng)中樞功能的完整，如果這些意識中樞的神經(jīng)細胞代謝發(fā)生了障礙，則出現(xiàn)意識模糊或意識喪失。正常神經(jīng)細胞代謝的維持，主要是依靠在一些特異的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現(xiàn)生化改變，如低血糖、低血鈉，有時是由于創(chuàng)傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營養(yǎng)物質(zhì)輸送至上述的神經(jīng)中樞。腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素缺乏可使神經(jīng)細胞代謝發(fā)生了障礙。昏迷多見于有嚴重周圍內(nèi)分泌腺功能減退，特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人。腎上腺皮質(zhì)功能只能勉強應付病人甚為低下的代謝狀況的需要，一旦發(fā)生嚴重刺激，即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足。腎上腺皮質(zhì)激素對本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療后，昏迷的發(fā)生即明顯減少。
二、診斷
1.臨床特征
(1)存在多個內(nèi)分泌靶腺功能減退癥候群，各癥候群可單獨或同時存在(取決于垂體破壞的程度與范圍)。
①FSH、LH和PRL分泌不足癥候群：產(chǎn)后無乳、乳腺萎縮、閉經(jīng)不育，為本癥最先出現(xiàn)的特征。毛發(fā)常脫落。男性伴陽萎，性欲減退或消失，女性生殖器萎縮，男性睪丸松軟縮小。
②TSH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性甲減的臨床表現(xiàn)，但一般較輕，血清TSH水平降低為其主要鑒別點。
③ACTH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，常有乏力、厭食、體重減輕，但膚色變淺，血清ACTH水平正常或降低為其鑒別點。
(2)詢問與病因有關的病史，注意相關體征，如垂體瘤所引起，常有視力、視野的改變。
(3)此類患者可因感染、外傷、手術、過多飲水、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象，可分為低血糖型、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型。
2.檢查
(1)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖測定：垂體功能減退性昏迷可由于昏迷的逐漸出現(xiàn)而被誤診為腦血栓形成，由于頸部強直而誤診為腦膜炎，由于抽搐而被誤診為癲癇，由于脈搏緩慢而被誤診為心源性腦缺血綜合征(阿-斯綜合征)，由于饑餓性酮尿而誤診為糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉藥而誤診為麻醉藥中毒等。在臨床上凡遇到原因不甚明確有昏迷患者，皆應提高警惕，考慮到垂體功能減退的可能性，而作詳細的病史詢問和全面檢查。
(2)腺垂體激素及靶腺測定。
(3)必要時可進行腺垂體儲備功能測試，如刺激生長激素(GH)、泌乳素(PRL)、胰島素低血糖試驗(有一定危險性，需仔細監(jiān)測血糖)、黃體生成素釋放激素(LHRH)興奮試驗、TRH興奮試驗。
(4)疑有占位病變者，可作眼底檢查、視野檢查、頭顱正、側(cè)位片、CT、磁共振檢查。
