老年人慢性腎功能衰竭一般治療
一、治療
1.治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素
原發性慢性腎臟疾患本身雖然難于逆轉，仍應盡力尋找和糾正某些使慢性腎衰加重的可逆因素，進行及時有效的治療，使患者的腎功能得到改善。如糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，特別是水鈉缺失;及時而有效地控制感染;解除尿路梗阻;治療心力衰竭;停止腎毒性藥物的使用等。
根據我們的臨床工作經驗，治療慢性腎衰的原發病是治療措施上的重要環節，尤其是狼瘡性腎炎，即使已進入尿毒癥期，仍有逆轉的可能。因此，重視尋找和糾正尿毒癥患者的可逆因素，具有十分重要的意義，其療效遠比對癥和替代治療顯著。對于危重病人，可用透析療法改善患者的一般狀況，以創造條件，贏得時間來糾正可逆因素。
2.延緩慢性腎衰竭的發展應在慢腎衰的早期進行
(1)飲食治療：
合適的飲食治療方案，是治療慢腎衰的重要措施，因為飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩腎單位的破壞速度。
①限制蛋白飲食：減少飲食中蛋白質含量以不產生負氮平衡為原則，能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。因為攝入蛋白常伴有磷及其他無機酸離子的攝入。每天給予0.6g/kg的蛋白質尚可滿足機體生理的基本需要，而不至于發生蛋白質營養不良。蛋白質攝入量，宜根據GFR作適當調整，GFR為10～20ml/min者，每天用0.6g/kg;大于20ml/min者，可加5g;小于5ml/min者，僅能每天用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便必須進行適當的蛋白質限制。但其中60%以上的蛋白質必須是富含必需氨基酸的蛋白質(即高生物價優質蛋白)，如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的物質，如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。
②高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，這樣就能減少蛋白質為提供熱量而分解，故高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內蛋白質的消耗。熱量每日約需125.6J/kg(30kcal/kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減。為了能攝入足夠的熱量，可多食用植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、蘋果、馬蹄粉、淮山藥粉、蓮藕粉等。食物應富含B族維生素、維生素C和葉酸。亦可給予片劑口服補充。
③其他：
A.鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴格限制。因為在GFR<10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。
B.鉀的攝入：只要尿量每天超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。
C.給予低磷飲食，每天不超過600mg。
D.飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應嚴格控制進水量。但對尿量>1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。
使用上述飲食治療方案，大多數患者尿毒癥癥狀可獲得改善。對已開始透析的患者，應改為透析時的飲食療法。
(2)必需氨基酸的應用：
如果GFR≤5ml/min，則要將每天蛋白質攝入量減至約20g，這雖可進一步降低血中含氮的代謝產物，惟由于攝入蛋白質太少，如超過3周，則會發生蛋白質營養不良癥，必須加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其α酮酸混合制劑，才可使尿毒癥患者長期維持較好的營養狀態。口服或靜點必需氨基酸，成人每天9～23g，凡用本法忌食含非必需氨基酸豐富的氨基酸，并進食低量優質蛋白[0.3g/(kg·d)]。以促進機體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質，從而達到降低尿素氮的目的。α酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，故可減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥癥狀。α酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物增多，但價格昂貴。EAA的適應證僅為腎衰竭患者。一般用量為每天0.1～0.2g/kg，分3次口服。
(3)控制全身性和(或)腎小球內高壓力：
全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。腎小球內高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無全身性高血壓患者，可每天僅服5～10mg。然而，在血肌酐>350μmol/L者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應慎用。
(4)其他：
高脂血癥的治療與一般高血脂者相同，但用不用調節血脂藥仍未有定論。高尿酸血癥通常不需治療，但如發生痛風，則予以別嘌醇0.1g，每天口服1次。
(5)結腸透析：
包醛氧淀粉、碳片、腎衰寧、尿毒清顆粒、克濁散、大黃水等口服，促進含氮毒素排出。并隨患者的個體差異性進行劑量調節，務使每天排軟便2次為度，研究表明，大黃還能減緩尿毒癥的發生。大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸，1～2次/d，腹瀉量3～4次/d為宜，促進糞氮排出。
3.并發癥的治療
(1)水、電解質失調：
①鈉、水平衡失調：沒有水腫的患者，不需禁鹽，低鹽就可以了。有水腫者，應限制鹽和水的攝入。如水腫較重，應利尿治療。
A.鈉擴容后利尿療法：即先服碳酸氫鈉3g/d，如患者已有水鈉潴留，不必先服碳酸氫鈉。然后給予呋塞米(速尿)。用量開始為100mg/d靜注。使每天尿量達2000ml左右。否則速尿量每天加倍。但每天速尿總量不宜超過1000mg，如呋塞米(速尿)每次超過200mg，應加入葡萄糖內靜滴。
B.血管活性藥物應用：多巴胺20mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖250ml中靜滴，1ml/min，1次/d，共7次，可改善腎血流量，促進尿素氮排出。已透析者，應加強超濾。如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴格限制水的攝入，每天宜為前一天的尿量再加水500ml。如果鈉、水平衡失調而造成嚴重情況，對常規的治療方法無效時，應緊急進行透析治療。有的病例盡管GFR在5ml/min以下，仍能適當地排泄水和鹽，這多見于慢性梗阻性尿路病，及脊髓損傷伴有持續性膀胱功能不全(結石、感染、梗阻)的病人，嚴格限制鹽和水攝入可導致容量不足。
②高鉀、低鉀：高鉀血癥時應首先判斷該高鉀血癥是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、藥物(如螺內酯、含鉀藥物、ACE抑制劑等)和(或)鉀攝入過多。如血鉀僅中度升高，應首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。少尿病人須限制鉀攝入，長效噻嗪類藥物或聯用1種袢利尿劑能有效地防止高血鉀。如果高鉀血癥>6.5mmol/L，出現心電圖高鉀表現，甚至肌無力，必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射;繼之用5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5min注射完;然后用50%葡萄糖50～100ml加胰島素(普通胰島素)6～12U靜脈注射。經上述處理后，應即作透析。尿毒癥病人血鉀一般處于正常低值，但使用利尿劑后，則極易發生低鉀血癥。這時應口服氯化鉀或枸椽酸鉀。只有在緊急情況下，才需靜脈補鉀。
③代謝性酸中毒：如酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1～2g，3次/d。二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將二氧化碳結合力提高到17.1mmol/L。每提高二氧化碳結合力1mmol/L，需要5%碳酸氫鈉0.5ml/kg。如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發生手足搐搦，可給予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。
④鈣磷平衡失調：應于慢腎衰的早期便防治高磷血癥，積極使用腸道磷結合藥，如進餐時口服碳酸鈣2g，3次/d，既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。氫氧化鋁凝膠也可用作磷結合劑，但長期服用可發生鋁中毒，引起癡呆、貧血、骨病等。在血磷不高時，血鈣過低可口服葡萄糖酸鈣1g，3次/d。宜經常監測血清磷、鈣水平。保持血清磷、鈣于正常水平，可防止繼發性甲旁亢和某些腎性骨營養不良癥。如血磷正常、血鈣低、繼發性甲旁亢明顯者(血FTH高、堿性磷酸酶活力高、有骨質破壞)，應給予骨化三醇。如磷鈣乘積升高≥70，則易發生轉移性鈣化，不僅會引起內臟、皮下、關節和血管鈣化，而且是腎功能惡化的誘因之一。
(2)心血管和肺并發癥：
①慢腎衰患者的高血壓多數是容量依賴性，清除鈉水潴留后，血壓可恢復正常或變得容易治療。患者宜減少水鹽的攝入。如果利尿效果不理想可用透析療法脫水。因在鈉水潴留的情況下，降壓藥不能發揮應有的作用使高血壓下降(假性抗藥性)。降壓藥的使用與一般高血壓患者相同。用ACE抑制劑時，應慎防引起高鉀血癥。少數患者發生惡性高血壓，其治療方法與一般惡性高血壓相同，但特別要注意同時清除鈉水潴留。
②尿毒癥心包炎應積極透析，1次/d，透析約1周后，可望改善。如出現心包壓塞征象時，應急做心包穿刺或心包切開引流。
③心力衰竭：其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。特別應注意的是要強調清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作透析超濾。可使用洋地黃類藥物，宜選用洋地黃毒苷，但療效常不佳。可使用血管擴張劑硝普鈉，但注意時間不宜超過1周，以免氰化物中毒。
④尿毒癥肺炎可用透析療法，能迅速獲得療效。
(3)血液系統并發癥：
維持性慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。在沒有條件使用EPO者，如果血紅蛋白小于60g/L，則應予小量多次輸血。輸血有感染肝炎等的危險，且能抑制骨髓生成紅細胞等不良反應。證實有缺鐵者應補充鐵劑，血液透析者較常有缺鐵。應維持轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≥0.20，血清鐵蛋白≥100mg/d，否則即使用足量的EPO也不能使貧血糾正達標。補鐵的途徑有3種，即口服、靜脈、肌注。口服劑量為每天至少200mg元素鐵，但胃腸道副作用大。目前西方國家普遍推薦靜脈補鐵，既不引起胃腸道反應，又直接入血，能得到更好的利用，如TSAT<0.20或血清鐵蛋白<100mg/L，成人應先1月1次25mg的右旋糖酐鐵或葡萄糖酸鐵靜脈滴注作為試驗，如無不良反應，靜脈滴注100mg，共10次，1個療程結束停藥2周后復查HCT、Hb、TSAT、血清鐵蛋白。如仍低，再靜脈補鐵50～100mg，每周1次，共10周。如TSAT<0.50，血清鐵蛋白<800mg/L則達標，可以停用靜脈補鐵3個月。如分別≤50和≤800<800mg/L，可以用1/2～1/3的劑量繼續靜脈補鐵，如HCT、TSAT、血清鐵蛋白都已達標也可每周靜脈補鐵25～100mg維持。靜脈補鐵可能引起副作用，過敏樣反應(氣短、喘鳴、低血壓)發生率約為0.65%。多在用葡萄糖酸鐵靜滴后數分鐘內發生。用腎上腺素、腎上腺皮質激素可即刻生效。遲發反應為關節痛、肌肉痛，呈劑量依賴性，劑量≤100mg時很少發生。
紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素，rHuEPO，簡稱EPO)治療腎衰竭貧血，其療效顯著。可用于已做透析和還未做透析的患者。貧血改善后，心血管功能、精神狀態和精力等均會改善，能提高患者生活質量。為使紅細胞生成素(EPO)充分發揮作用，應補足造血原料，如鐵和葉酸。開始時，紅細胞生成素(EPO)每次用量為50U/kg，每周用3次，除血液透析患者靜脈注射較方便外，其他患者均應皮下注射。每月查1次血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(HCT)，如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，則須增加EPO的每次劑量25U/kg，直至Hb上升至120g/L或HCT上升至0.35。此時紅細胞生成素(EPO)劑量可逐漸減少，在維持上述水平的前提下，每個月調整1次，每次減少紅細胞生成素(EPO)量約25U/kg。該水平一般足以維持良好的生活素質。但如不用維持量紅細胞生成素(EPO)，停藥后不久，患者又會再發生貧血。紅細胞生成素(EPO)的副作用主要是高血壓、頭痛和偶有癲癇發作。其原因可能因紅細胞增加，而使血液黏稠度增加，血管阻力增加。嚴格控制Hb或HCT上升速度和水平，可減少紅細胞生成素(EPO)的副作用。我們觀察國產促紅素紅細胞生成素(寧紅欣)療效較好，且價格適宜，開始3000U/次，每周3次，Hb上升至110g/L可減量維持。
(4)腎性骨營養不良癥：
在慢腎衰早期時就注意糾正鈣磷平衡失調，便可防止大部分患者發生繼發性甲旁亢和腎性骨營養不良癥。骨化三醇[1，25(OH)2O3]的使用指征是腎性骨營養不良癥，多見于長期作透析的患者。本藥可使小腸吸收鈣增加，并調節骨質的軟化。對骨軟化癥療效頗佳，對腎性骨營養不良癥所伴發的肌病性肌無力以及纖維性骨炎也有一定療效。本藥口服每日0.25μg，在2～4周內按需要可增加至0.5～1μg，在治療中，要密切監測血磷和血鈣，防止鈣磷乘積>70，以免發生異位鈣化。甲狀旁腺次全切除術對轉移性鈣化和纖維性骨炎有效。如血鈣升高而病情無好轉，應探查甲狀旁腺，如有腺瘤應切除。
(5)感染：
尿毒癥患者較之常人更易發生感染，抗生素的選擇和應用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經由腎排泄的，可給予1次負荷劑量后，按GFR下降的情況調整其劑量。一些抗生素有較強的腎毒性，如氨基糖苷類抗生素等，在慢性腎衰時腎毒性會增強。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。
(6)神經精神和肌肉系統癥狀：
充分地透析可改善神經精神和肌肉系統癥狀。成功的腎移植后，周圍神經病變可顯著改善。骨化三醇和加強補充營養可改善部分患者肌病的癥狀。使用紅細胞生成素(EPO)可能對肌病亦有效。
(7)其他：
①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應調整胰島素用量，一般應逐漸減少。
②皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強化透析，對部分患者有效。甲狀腺次全切除術有時對頑固性皮膚瘙癢癥有效。
4.透析療法
透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優缺點，在臨床應用上可互為補充。透析時機的選擇，對這個問題還無一致看法。慢性腎衰到終末期，保守療法不能使病人無癥狀時，即應考慮透析療法。有人認為GFR略低于10ml/min即開始透析能使病人獲最大益處，GFR在這個水平時BUN一般在35.7mmol/L(100m/dl)以上，血清肌酐在884μmol/L(10mg/dL)，在蛋白攝入不足的老年人BUN可不超過35.7mmol/L。當GFR低于10ml/min，全身狀態仍很好，特別當病人尿量不少并能充分排鈉時。個別病例在GFR小于5ml/min時仍能維持。有些病例盡管GFR大于10ml/min，也有透析的必要，這多見于潴鈉嚴重和(或)頑固性心衰病人。除GFR、BUN和肌酐水平外，尿毒癥所致的心包炎、腦病、嚴重的胃腸功能紊亂、全身衰竭，或威脅生命的電解質紊亂和酸堿平衡失調，有1項以上時即需透析療法，最好是在這些表現出來之前即開始透析。我們主張應早期透析，在GFR10ml，分即開始透析，這樣有利于保護其他臟器功能。
隨著透析技術及醫療水平的提高，高齡已不再是透析的禁忌證。據1983年歐洲透析及移植協會的登記，接受透析(HD))治療的65歲以上老年患者已達8.7%，平均年齡72.6歲。在美國，開始接受透析療法的75歲以上老年患者1987年已達13.5%。65歲以上血透患者的2年生存率達61%，而持續性非臥床腹膜透析(CAPD)的2年生存率達56%以上;已有報道75歲老年患者經血透存活達10年以上。
(1)血液透析：
血液透析前數周，應預先作動靜脈內瘺，位置一般在前臂，在長期間歇作血液透析時，易于用針頭穿刺做成血流通道。一般每周作血液透析3次，每次4～6h。每次透析時間長短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。在開始血液透析6周內，尿毒癥癥狀逐漸好轉，然而，血肌酐和尿素氮不會下降到正常水平。貧血雖有好轉，但依然存在。腎性骨營養不良癥可能在透析后仍會有所發展。由于血液透析的推廣，有更多老年腎功能不全終末期病人可以進行血液透析治療。大多數病人可獲較好效果。老年病人接受血液透析時其心血管疾病的發病率很高，并決定著老年病人能否生存。老年病人有明顯的或潛在的心臟病，血液透析時病死率明顯增加。尿毒癥加速心臟血管退行性變的發展，尿毒癥經常伴有導致動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓癥、耐糖能力差和高脂血癥，尤其是高三酰甘油血癥。病人同時有廣泛的動脈鈣化，可能與血清磷酸鹽升高及繼發性甲狀旁腺功能亢進有關。必須盡早確定并治療這些危險因素。高血壓在老年尿毒癥病人幾乎普遍存在，常用降壓藥來控制，并謹慎地進行透析治療。高脂血癥需控制飲食并用降脂藥。高磷血癥給低磷飲食，口服氫氧化鋁等膠體藥物以拮抗食物中的磷質。
老年病人透析時注意防止并發癥，如硬化的血管出現血管短路的問題。透析時手術作成的動靜脈短路，由于大瘺管的形成而誘發充血性心力衰竭。肝素劑量必須小心地調整，以防止對老年人后果不好的大出血。
(2)腹膜透析：
持續性不臥床腹膜透析療法(CAPD)設備簡單，操作易掌握，安全有效，可以家中自行操作，故近10年來，采用者與年俱增。用一醫用硅膠透析管永久地插植入腹腔內，透析液通過它輸入腹腔，每次約2L，6h交換1次，1天換4次透析液，每次花費時間約半小時，可在休息時作，不會影響工作。CAPD是持續地進行透析，對中分子物質及磷清除更佳，且尿毒癥毒素持續地被清除，不似血液透析那么波動。因而，患者也感覺比較舒服。對尿毒癥的療效與血液透析相同。CAPD的裝置和操作近年已有很大的改進，腹膜炎等并發癥已大為減少。
很多作CAPD的患者到現在已存活超過10年，療效相當滿意。CAPD醫療費用較血液透析低。CAPD特別適用于心血管情況不穩定的老年人、糖尿病腎病患者或作動靜脈內瘺有困難者。
5.腎移植
如患者適合手術(符合適應證)及有合適的供體可行腎移植手術。在發達國家，75歲以下老年CRF病人仍可做腎移植。
6.康復治療
(1)慢性腎衰的病人應少食豆制品，菜譜以素為主。飲食宜淡不宜咸。對合并感染的病人，應禁服辛辣魚蝦，老母雞等助熱發物。
(2)慢性腎衰的病人，病情重，病程長，致使病人常有悲觀失望情緒，這時應多接觸病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，消除顧慮，保持良好的精神狀態。
(3)房間要通風，冷暖要適宜，要有充分陽光。應注意皮膚護理，常洗澡，或用溫水擦浴，水溫以攝氏40℃為宜。飯前飯后應漱口，睡前醒后應刷牙，以保持口腔衛生。
二、預后
本病癥臨床常見，病情嚴重，治療效果較差，病死率極高。
