無痛性心肌梗死一般治療

　　一、治療

　　治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似，詳見有關章節(jié)。但老年患者機體各系統(tǒng)均有較大改變，治療上有很多的特殊性，臨床應注意以下問題：

　 　1.吸氧

老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。但常規(guī)高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2進一步潴留。通常采用鼻導管法持續(xù)低流量吸氧(1～2L/min)，必須確保吸氧鼻導管的通暢;對于呼吸頻率快，而張口呼吸者，鼻導管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導管或面罩吸氧常難以糾正嚴重的低氧血癥，此時應考慮進行氣管內插管，用呼吸機輔助通氣。

　　2.鎮(zhèn)靜止痛藥的應用

對有呼吸功能障礙，意識不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外患者，嗎啡、哌替啶(度冷丁)及強鎮(zhèn)靜劑(如巴比妥類藥物，氯丙嗪)等應禁用。因為這些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進一步加劇，甚至小劑量亦有誘發(fā)呼吸功能衰竭的可能。如病人極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現(xiàn)精神癥狀，可在嚴密觀察監(jiān)護下，給小劑量地西泮(安定)2.5～5mg肌內注射。常選水合氯醛10～15ml加生理鹽水20ml保留灌腸。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應立即給予呼吸興奮劑并進行輔助呼吸。

　　3.老年心肌梗死的治療

老年心肌梗死患者的特點是冠狀動脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統(tǒng)病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應用正性肌力藥物時均應慎重考慮。根據(jù)每個病人的具體情況慎重選用，以免出現(xiàn)不良反應。

　　由于無痛性心肌梗死中糖尿病患者較多，糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現(xiàn)出來，因此必須嚴密觀察，預防酮癥酸中毒。此時應用胰島素非常必要，早期若難以區(qū)別非糖尿病病人由于交感神經(jīng)興奮所致血糖升高和隱性糖尿病在心肌梗死后變成顯性，最好加大極化液內的胰島素用量并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。靜脈內應用胰島素的最大優(yōu)點是可在短時間內根據(jù)血糖和尿糖調節(jié)單位時間內所用胰島素劑量。開始胰島素劑量的選擇主要根據(jù)極化液中的含糖量和尿糖量，爾后根據(jù)血糖進行調整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L為宜，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可導致腎上腺素水平代償性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情惡化或誘發(fā)心律失常。在心肌梗死急性期過后，且病人無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關系，根據(jù)血、尿糖水平調節(jié)胰島素用量。病程超過4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。兩類口服降糖藥均不宜應用，磺脲類藥物有正性肌力作用，并能增強浦氏纖維的自律性，導致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴大，誘發(fā)心律失常;雙胍類藥物在機體缺氧時，可引起乳酸中毒。

　　二、預后

　　因無痛性心肌梗死多見于年齡較大、既往有高血壓、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且發(fā)病時多無典型胸痛，僅表現(xiàn)為呼吸困難、胃腸道反應、意識障礙等。故其出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥及病死率明顯高于19～59歲組。因此認為年齡是決定急性心肌梗死患者預后的重要指標之一。