表皮葡萄球菌肺炎一般治療

　　其他特殊療法：

　　當(dāng)20世紀(jì)70年代末尚未認(rèn)識(shí)SE的病原性時(shí)，Papapetropoulos等分離了120株CNS，其中SE為76株。分離率最高的標(biāo)本是創(chuàng)傷和化膿性感染，各是12/16、16/20，還有尿路感染18/34、敗血癥17/35、腐生葡萄球菌10株。那時(shí)SE的67%耐青霉素G，52.6%耐鏈霉素，96%耐慶大霉素，多數(shù)對(duì)新型青霉素、先鋒霉素、頭孢匹林敏感，磺胺甲噁唑(磺胺甲基異噁唑)對(duì)所有SE均有作用。20年來(lái)SE的耐藥譜發(fā)生了顯著的變化，人們發(fā)現(xiàn)了它的耐藥機(jī)制。葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥性的兩大機(jī)制是產(chǎn)生可誘導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶和對(duì)藥物的親和力降低。CNS的耐藥機(jī)制是β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物能與細(xì)菌細(xì)胞上的靶位，即青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)共價(jià)結(jié)合。PBPs是合成菌細(xì)胞壁的酶，由于被藥結(jié)合而失去其功能，均由一種低親和力青霉素結(jié)合蛋白PBP2a導(dǎo)致其與藥物的結(jié)合，仍能起合成菌細(xì)胞壁的作用。CNS耐藥菌株的PBP2a的基因Mec與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同，在β-酰胺酶過(guò)度產(chǎn)生的菌株中，SE的產(chǎn)酶量要高于金黃色葡萄球菌。甲氧西林敏感型與耐藥型SE在臨床上的致病能力并無(wú)差別。CNS對(duì)其他抗菌藥物的異型耐藥性比金黃色葡萄球菌更重要，由于CNS的耐藥性菌株亞群數(shù)目比金葡菌少，給檢測(cè)帶來(lái)一定困難.應(yīng)做PCR反應(yīng)以檢測(cè)Mec基因。有關(guān)糖肽類(lèi)抗生素治療CNS的機(jī)制尚不完全清楚，很可能SE的耐藥性與菌體39KD蛋白有關(guān)，而溶血性葡萄球菌的耐藥性則與35KD蛋白有關(guān)。

　　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)是葡萄球菌的主要耐藥問(wèn)題。MRS是醫(yī)院感染的重要致病菌。分離率為60%，在ICU病房可高達(dá)90%。NCCLs藥敏指南規(guī)定，凡MRS菌株不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥，均應(yīng)對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物報(bào)道耐藥，其中包括青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)、單酰胺類(lèi)抗生素，即使體外試驗(yàn)是敏感的，但體內(nèi)療效也是不佳的。張氏等做的8種臨床分離菌耐藥現(xiàn)狀中，對(duì)金黃色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)進(jìn)行了15種抗生素的敏感試驗(yàn)，結(jié)論是無(wú)論是MRSA，還是MRSE對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、亞胺培南及阿莫西林(克拉維酸菌)顯示了高度耐藥率;而且對(duì)慶大霉素、紅霉素及環(huán)丙沙星也顯示了47.6%-88.5%的耐藥率，充分顯示了MRS菌株的多重耐藥性。二者對(duì)萬(wàn)古霉素尚都敏感。錢(qián)氏等人對(duì)江蘇省吳縣市地區(qū)1998年度的509株細(xì)菌檢出金葡菌103株(20.2%)和表皮葡萄球菌65株(12.8%)，MRSA和MRSE分別是79.6%和60.3%，紅霉素分別是83.3%和77.8%，氧氟沙星分別是70.4%和10%.也是對(duì)萬(wàn)古霉素?zé)o1例耐藥。鄭氏等對(duì)廣東省東莞市1255株致病菌耐藥的調(diào)查中，表皮葡萄球菌是28株(5.96%)，總體耐藥率是35%。對(duì)青霉素、慶大霉素和四環(huán)素100%耐藥。ICU病房一向是耐藥菌多發(fā)的場(chǎng)所。張氏報(bào)道的ICU病房中的57例葡萄球菌中，14例金葡菌中4例僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，占29%，26例腐生葡萄球菌中19例僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感(73%)，17例表皮葡萄球菌中1例僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。連同其他細(xì)菌，作者的藥敏結(jié)果，敏感率大于50%的抗生素僅萬(wàn)古霉素、泰能、妥布霉素、阿米卡星和氧氟沙星5種。目前臨床常用的頭孢三代抗生素耐藥率極高，青霉素、頭孢一代、磺胺甲噁唑、紅霉素耐藥率最高，氨基甙類(lèi)素敏感性尚較高。梁氏等報(bào)道ICU的肺感染123例的革蘭陽(yáng)性球菌的分離率1996年是18.75%，1997年是27.50%，1998年是48.75%，并以八種代表性抗生素做了藥敏試驗(yàn)。表皮葡萄球菌作為最多見(jiàn)細(xì)菌是42例(42/89，47.19%)，其對(duì)青霉素的耐藥是78.51%，對(duì)苯唑西林是71.43%，對(duì)頭孢拉定是69.05%，對(duì)頭孢曲松是52.38%，對(duì)頭孢他啶是64.29%，對(duì)環(huán)丙沙星是64.29%，對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)是26.19%。

　　李氏等報(bào)道一組406株(1998年標(biāo)本)的24種抗菌藥物的臨床分離葡萄球菌的體外抗菌性結(jié)果，其中有271株SA，135株CNS。CNS中包括SE、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。作者認(rèn)為在治療葡萄球菌感染時(shí)，首先應(yīng)明確病原菌對(duì)甲氧西林或苯唑西林是否敏感。敏感菌株宜選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如苯唑西林、第一代頭孢菌素治療，也可根據(jù)藥敏選用其他抗菌藥。耐甲氧西林株所致重癥感染，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，必要時(shí)可采用聯(lián)合磷霉素或利福平。夏氏等報(bào)道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西林金葡菌30株(MRSA)、甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)35株、耐甲氧西林凝固酶陰性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)10株。82例中12例下呼吸道感染患者，其中氣管切開(kāi)5例，手術(shù)后3例，器官插管及機(jī)械通氣2例，白血病1例，中性粒細(xì)胞減少1例，痰液分離出14株葡萄球菌，但無(wú)1例SE。表皮葡萄球菌14株，其中創(chuàng)面分離4例，血標(biāo)本3株，靜脈導(dǎo)管2株，腹腔引流液3株，尿1株，腦脊液1株。本組MRCNS發(fā)生率占70.6%，說(shuō)明它已成為臨床重要機(jī)會(huì)致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌為主的。現(xiàn)已知應(yīng)用40年的老藥——夫西地酸(褐霉素)是一種抗葡萄球菌的窄譜藥，主要對(duì)葡萄球菌高度敏感，即使產(chǎn)生耐藥性，也會(huì)短時(shí)間恢復(fù)敏感性，所以，在表皮葡萄球菌感染時(shí)，可以應(yīng)用該藥，它的MIC50是0.03～0.25mg/L，MIC90才是0.06～0.39mg/L。

　　預(yù)后：表皮葡萄球菌肺炎經(jīng)用敏感抗生素治療后一般預(yù)后良好。