非火器性顱腦開(kāi)放傷一般治療
非火器性顱腦開(kāi)放傷西醫(yī)治療
一、治療
首先做創(chuàng)口止血、包扎、糾正休克，患者入院后有外出血時(shí)，應(yīng)采取臨時(shí)性止血措施，同時(shí)檢查病人的周身情況，有無(wú)其他部位嚴(yán)重合并傷，是否存在休克或處于潛在休克。當(dāng)病人出現(xiàn)休克或處于休克前期時(shí)，最重要的是先采取恢復(fù)血壓的有力措施，加快輸液、輸血，不必顧慮因此加重腦水腫的問(wèn)題，當(dāng)生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)，才適于進(jìn)行腦部清創(chuàng)。
鑒于頭皮、顱骨和腦均已開(kāi)放，為預(yù)防感染，應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，排除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，將開(kāi)放傷變?yōu)殚]合傷，然后再依靠必要的非手術(shù)治療措施，使病人渡過(guò)手術(shù)后再出血、腦水腫及感染“三關(guān)”。能否在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)，取決于病人就診時(shí)間的早遲，故有早期清創(chuàng)、次期及晚期處理之分：
1.早期清創(chuàng)術(shù)
由于顱腦開(kāi)放傷的特殊性，早期清創(chuàng)縫合的時(shí)限可以延長(zhǎng)到48h，如無(wú)明顯污染，在強(qiáng)有力的抗菌藥物控制下，可延長(zhǎng)到傷后72h。病人若有休克，應(yīng)首先加以糾正。手術(shù)前常規(guī)投給廣譜抗生素及破傷風(fēng)抗毒血清，作好備血工作。一般宜在氣管插管復(fù)合麻醉下手術(shù)，麻醉應(yīng)平穩(wěn)，避免嗆咳，保持良好氣體交換，以免腦組織膨出。
清潔沖洗創(chuàng)面：先以滅菌干紗布輕輕填壓在創(chuàng)口上，對(duì)嵌入顱內(nèi)的異物、毛發(fā)等暫勿觸動(dòng)，然后用滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布繼續(xù)沖洗，用水量不少于1000ml，注意勿直接將沖洗液注入顱內(nèi)。隨后按常規(guī)消毒、鋪巾，開(kāi)始清創(chuàng)手術(shù)。
清創(chuàng)操作應(yīng)由外至內(nèi)、由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以增加暴露，并應(yīng)照顧到縫合時(shí)不致增加張力。然后逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，繼而于顱骨凹陷的周邊用咬骨鉗咬開(kāi)或鉆孔后擴(kuò)大骨窗，小心摘除已松動(dòng)的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。若是在靜脈竇附近，必須作好突發(fā)出血的應(yīng)急準(zhǔn)備，以防不測(cè)。硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除創(chuàng)內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力的組織，但于重要功能區(qū)應(yīng)采取審慎態(tài)度。對(duì)非功能區(qū)則以盡量徹底為好，可以減輕術(shù)后腦水腫及感染的機(jī)會(huì)。術(shù)畢，妥善止血，創(chuàng)內(nèi)盡量不用吸收性明膠海綿(明膠海綿)。創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者，作為術(shù)后引流和給藥途徑，經(jīng)頭皮刺孔引出顱外。硬腦膜及頭皮分層縫合或修補(bǔ)整復(fù)，將開(kāi)放性腦損傷轉(zhuǎn)為閉合性，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)，腦水腫仍嚴(yán)重者，則不宜縫合硬腦膜，而需進(jìn)行減壓術(shù)，避免發(fā)生腦疝。皮下置橡皮引流24～48h。顱骨缺損留待傷口愈合3月后，擇期修補(bǔ)。
2.次期清創(chuàng)術(shù)
指?jìng)?～6天的開(kāi)放性顱腦損傷，常因就診較晚或因早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象，或有腦脊液外溢。此時(shí)不宜進(jìn)行過(guò)多的外科性處理，應(yīng)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。同時(shí)清潔創(chuàng)面改善引流條件，并用過(guò)氧化氫清洗傷口，摘除表淺異物。根據(jù)創(chuàng)口具體情況放置引流條或用鹽水紗布、油紗布更換敷料。創(chuàng)口過(guò)大時(shí)可以于清潔創(chuàng)面之后松松全層縫合創(chuàng)口兩端以縮小創(chuàng)面，但必須保證創(chuàng)口引流通暢。待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽生長(zhǎng)良好，局部細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性時(shí)，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，留置引流2～3天，處理得當(dāng)創(chuàng)口常能如期愈合。
3.晚期處理
顱腦開(kāi)放傷已逾1周以上，感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。此時(shí)應(yīng)保持創(chuàng)口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，選用敏感的抗菌藥物控制感染。同時(shí)，創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗、高滲濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人伴有顱內(nèi)高壓明顯腦膨出，則須及時(shí)行CT掃描檢查，查明原因，再給予相應(yīng)處理。
顱骨缺損一般在傷口愈合后3～4個(gè)月進(jìn)行修補(bǔ)為宜，感染傷口修補(bǔ)顱骨至少在愈合半年后進(jìn)行。
顱面?zhèn)麻_(kāi)放性腦損傷，常涉及頜面、鼻旁竇，眼部及腦組織。清創(chuàng)術(shù)的要求：
①作好腦部清創(chuàng)與腦脊液漏的修補(bǔ)處理;
②清除可能引起的創(chuàng)傷感染因素;
③兼顧功能與整容的目的。手術(shù)時(shí)要先擴(kuò)大額部傷口或采用冠狀切口，翻開(kāi)額部皮瓣，完成腦部清創(chuàng)與硬膜修補(bǔ)術(shù)，然后對(duì)鼻旁竇作根治性處理。最后處理眼部及頜面?zhèn)?/p>
二、預(yù)后
預(yù)后視損傷的嚴(yán)重程度而異，合并重度腦損傷、顱內(nèi)血腫、繼發(fā)腦疝和失血性休克者預(yù)后不佳。
