單純性寰樞椎脫位一般治療

　　一、治療

　　1.基本原則

　　(1)按危重病例處理：無論是否伴有脊髓損傷，均按危重患者處理，包括各項(xiàng)急救措施的準(zhǔn)備(氣管切開包或急診氣管插管的技術(shù)及物品的準(zhǔn)備，以及心肺功能的監(jiān)護(hù)等)，同時(shí)向院方及家屬發(fā)出病危通知。

　　(2)以非手術(shù)療法為主：由于該處椎管矢狀徑最大，脊髓僅占據(jù)矢狀徑的1/3，因此只要將頭顱采用Crutchfied牽引弓或Glisson牽引帶使頸椎處于牽引狀

　　態(tài)，其椎管形態(tài)便易于復(fù)原(或部分復(fù)原)，因此需急診手術(shù)減壓者相對較少。

　　(3)嚴(yán)格制動(dòng)：因該處椎節(jié)多處于不穩(wěn)狀態(tài)，異常及過度的活動(dòng)易引起頸髓受壓，因此務(wù)必保持局部的穩(wěn)定。但在牽引下應(yīng)讓患者做正常的定期翻身活動(dòng)，以防引起后枕部及骶髂部等處的壓迫瘡。

　　2.非手術(shù)療法

　　(1)牽引與頸部制動(dòng)：常用的方式為顱骨骨牽引及Glisson帶牽引，后者主要用于小兒病例。此外也可采用Halo牽引及頭-頸-胸石膏固定，石膏固定適用于后期病例。

　　(2)保持呼吸道通暢：尤其是在脊髓有受壓或刺激癥狀者，應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。

　　(3)脊髓脫水療法：凡有脊髓刺激或受壓癥狀者，均應(yīng)予以脫水療法。除限制鈉鹽及鉀鹽的攝入外，傷后當(dāng)天即開始給予地塞米松10～20mg/d，分2次靜脈滴注，3天后遞減，5～7天后停止。同時(shí)可用50%的葡萄糖溶液40～60ml靜脈推注，推注時(shí)間為1次/6h，兩次間隔切勿超過8h，以防引起反跳而加劇脊髓水腫反應(yīng)。靜脈滴注的液體以10%的葡萄糖溶液為佳，并注意限制含鉀、鈉高的飲食、水果及飲料。

　　(4)預(yù)防并發(fā)癥：長期臥床情況下，易引起褥瘡、栓塞性靜脈炎、墜積性肺炎及尿路感染等并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。一般病例均應(yīng)給予預(yù)防量的抗生素(以廣譜的青霉素及鏈霉素為多用)。

　　(5)功能鍛煉：在治療全過程中，均應(yīng)鼓勵(lì)患者做以四肢為主的功能鍛煉。

　　3.手術(shù)療法 急性期施術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度，主要是由于頸髓受壓征在早期多可通過牽引等而獲得矯正;此外，在此處手術(shù)十分危險(xiǎn)，不僅術(shù)中易引起意外，在搬運(yùn)過程中稍有疏忽也可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。臨床上可供選擇的術(shù)式主要有：

　　(1)單純性寰椎復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)：即從后路暴露術(shù)野，將寰椎向后方牽出，并用中粗鋼絲(最好是鈦絲)將其固定至頸2及頸3的棘突上。以鋼絲采取穿過棘突根部的方式更為理想，并酌情于頸1～2之間放置植骨塊。但這種方法易失敗，主要是因鋼絲固定力度欠佳，且易斷裂或引起骨折而失敗。

　　(2)Brook手術(shù)：多用于單純性寰樞不穩(wěn)者，因勿需對寰椎進(jìn)行復(fù)位，因此可將鋼絲穿過植骨片，并使之與樞椎靠攏(植骨塊下方中央有一缺口，可騎至樞椎棘突上)，收緊鋼絲即達(dá)固定融合的目的，尤其適合于年幼的患者。其具體操作如下：

　　①準(zhǔn)備植骨床：即將寰椎后弓及樞椎椎板分別加以暴露，并除去骨外的軟組織。

　　②準(zhǔn)備骨塊：從髂骨(或義骨)切取2塊1.25cm×3.5cm左右的長方形骨塊(視個(gè)體而決定骨塊的大小)。

　　③穿過鋼絲：一般用雙股18號鋼絲穿過寰椎后弓和樞椎椎板，也可選用帶固定扣的鈦絲(纜)，不僅柔軟、安全，且其固定強(qiáng)度高，抗疲勞性強(qiáng)。

　　④結(jié)扎骨塊：將備用的骨塊修剪后，置于寰樞椎之間(兩側(cè))，并將其打結(jié)扎緊。在此過程中應(yīng)防止頸椎過度仰伸及寰樞椎之間的移位，除非需要借此復(fù)位者。

　　(3)Gallie手術(shù)：多用于寰樞關(guān)節(jié)脫位明顯者。先切取植骨塊將其修成相應(yīng)大小及所需的形狀，之后將鋼絲穿過寰椎后弓，再穿過樞椎兩側(cè)后弓下方收緊鋼絲，使骨塊嵌于頸1、2棘突之間即達(dá)復(fù)位及融合目的。本法的骨融合成功率較前者低，但對轉(zhuǎn)頸活動(dòng)影響較少。

　　近年來，Mah及其同事提出了改良的Gallie融合技術(shù)。其特點(diǎn)是在頸2棘突基底部穿過一枚較粗且?guī)菁y的金屬桿。在棘突兩側(cè)各留1cm長度，使固定鋼絲(或鈦絲)向下繞過金屬桿的兩端后，在中線處擰緊。

　　(4)椎板夾復(fù)位固定法：為鈦金屬制成，對MRI及CT等檢查無影響。使用時(shí)將椎板夾的一側(cè)鉤住第1頸椎后弓上方，另側(cè)鉤住第2頸椎椎板下緣，通過旋緊螺絲(或收緊鋼索)達(dá)到復(fù)位及固定目的。目前對椎板夾有多種設(shè)計(jì)，可根據(jù)病情選擇相應(yīng)的型號及規(guī)格。

　　(5)前路融合術(shù)：從前路顯露，側(cè)方入路達(dá)頸1～2椎間關(guān)節(jié)側(cè)方，以開槽植骨或旋轉(zhuǎn)植骨等方式將其融合。這種入路手術(shù)難度較大，初學(xué)者不宜選用。

　　(6)其他術(shù)式：包括前述的用于枕頸不穩(wěn)的諸術(shù)式也可酌情用于此類損傷病例。

　　二、預(yù)后

　　不伴有脊髓受壓癥狀者及早期病例經(jīng)治療后神經(jīng)癥狀恢復(fù)者，預(yù)后一般較好;而脫位明顯、陳舊性(3周以上)及伴有明顯脊髓受壓癥狀者，預(yù)后則較差。自發(fā)性脫位如治療及時(shí)，預(yù)后多較佳。