膽道蛔蟲病一般治療
膽道蛔蟲病西醫(yī)治療
藥物治療： 非手術(shù)治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣，緩解疼痛，排出鉆入膽管內(nèi)的蛔蟲，預(yù)防和治療感染及驅(qū)蛔治療。
(1)解痙止痛
①阿托品：
阿托品為抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;兒童每次每千克體重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺體分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼壓升高。用藥過多可使皮膚潮紅、精神興奮、煩躁不安、譫語(yǔ)驚厥，重者則呈抑制狀態(tài)。
山莨菪堿(654-2)亦為抗膽堿能藥，可使平滑肌松弛，解除膽管痙攣，并有鎮(zhèn)痛作用，毒性較小，抑制腺體分泌及擴(kuò)瞳作用較弱。
②哌替啶：
哌替啶能抑制大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)，具有鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)興奮膽道平滑肌，使張力增強(qiáng)，Oddi括約肌收縮，甚至痙攣，故須與阿托品合用，可收到較好的止痛解痙效果。但應(yīng)注意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹癥，從而延誤搶救時(shí)機(jī)。另嗎啡、氯丙嗪亦須與阿托品等合用。
③針刺療法：
針刺鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)諸穴可解痙止痛;針刺肝俞、膽俞、足三里使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內(nèi)壓增高;針刺內(nèi)關(guān)可止嘔。太沖穴位小劑量阿托品注射的解痙作用優(yōu)于注射常規(guī)劑量阿托品，有顯著的效果。耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用，其機(jī)制可能是通過收縮膽管而排出蟲體。
④維生素：
K3肌注或穴位注射可使膽絞痛緩解，且無(wú)阿托品、山莨菪堿(654-2)、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等藥的副作用，但可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥及肝細(xì)胞損害，用量不宜過大。
(2)抗生素
一般不用。對(duì)可疑并發(fā)感染或已經(jīng)證實(shí)有感染者可應(yīng)用。由于蛔蟲帶入膽管的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，故應(yīng)首選針對(duì)此類細(xì)菌的抗生素。
(3)驅(qū)蛔治療
一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔蟲蟲體的驅(qū)蟲藥。目前常用的驅(qū)蟲藥有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯達(dá)唑，安樂士)：
為人工合成的苯并咪唑類廣譜高效驅(qū)蟲劑，其作用機(jī)理系抑制線蟲對(duì)葡萄糖的利用，導(dǎo)致ATP缺乏而被驅(qū)出，另外還有抑制蟲卵發(fā)育的作用。口服吸收較少(僅為服藥量的0.3%)，在腸道內(nèi)保持高濃度，80%以原形在24～32h后從糞便排出。臨床應(yīng)用顯示對(duì)蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲和鞭蟲均有很好的療效。治療蛔蟲病蟲卵轉(zhuǎn)陰率為83%～100%。
用法為膠囊(片)劑，100mg，成人和兒童均為100mg/次，2次/d，可連服2～3天。
不良反應(yīng)極輕，個(gè)別有輕微頭暈、腹部不適，可自行消失，少數(shù)病例服藥后蛔蟲游走造成腹痛，可合并服用小劑量噻嘧啶，即可避免。
②左旋咪唑(levamisole)：
為廣譜驅(qū)蟲藥。其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性，影響蟲體無(wú)氧代謝，阻斷能量供應(yīng)而使蟲體肌肉麻痹，失去附著力而排出體外。但對(duì)哺乳動(dòng)物的琥珀酸脫氫酶無(wú)影響。口服吸收好，30min后血藥濃度達(dá)高峰。本藥能驅(qū)除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲。治療蛔蟲病時(shí)蟲卵轉(zhuǎn)陰率為95%～98%，效果最好。
用法為片劑，25mg，50mg，成人1次100～200mg，兒童按1.5mg/kg計(jì)算，睡前1次頓服。
不良反應(yīng)少，偶有頭暈、惡心及腹痛等，短時(shí)期內(nèi)可消失。不宜與親脂性藥品同服，肝、腎功能不全者忌用。
③阿苯達(dá)唑(腸蟲清)：
為廣譜高效驅(qū)蟲藥，干擾蟲體對(duì)葡萄糖及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使蟲體衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。
④噻嘧啶(抗蟲靈)：
抑制蟲體內(nèi)膽堿酯酶的活性，使神經(jīng)和肌肉間信息傳遞中斷，蟲體麻痹而被排出體外。口服吸收較少，大部分直接從腸道排出體外。成人每天1次，1.2～1.5g/次，連服3天。小兒則按30mg/kg，1次服用。
(4)中醫(yī)中藥
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)膽道蛔蟲病的治療有獨(dú)到的見解。根據(jù)“蛻得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”的原理，研制出了許多方劑。其中應(yīng)用較多的有烏梅丸(湯)，其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分，并補(bǔ)氣血，有排蟲扶正之效，其組方為：烏梅15g，細(xì)辛2.5g，干姜5g，黃連5g，當(dāng)歸7.5g，附子5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，黨參15g，黃柏5g，每天1劑，水煎服。本方主要為麻痹蛔蟲，增加膽汁分泌，使膽汁趨于酸性，還能松弛Oddi括約肌，因此利于蛔蟲的排出。
中藥利膽引流，茵陳蒿湯加黃連、銀花，有利于增加膽汁排出量，增強(qiáng)膽囊收縮，松弛括約肌，還有消炎作用。
(5)內(nèi)鏡治療
ERCP不僅有利于該病的診斷，還能進(jìn)行有效的治療，借助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法。對(duì)于部分暴露于十二指腸乳頭處的蛔蟲，內(nèi)鏡下可用圈套器或網(wǎng)籃套住蟲體隨鏡身一起退出。如蟲體完全進(jìn)入膽管，可將網(wǎng)籃經(jīng)內(nèi)鏡置入膽總管套取蛔蟲，取蟲后再行ERCP檢查直至完全取出為止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括約肌球囊擴(kuò)張;一般不主張行EST。值得注意的是，要盡量避免在膽管內(nèi)截?cái)嗷紫x。一旦發(fā)生，應(yīng)用氣囊導(dǎo)管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等，用8萬(wàn)U慶大霉素的生理鹽水50ml沖洗，直到蟲體完全排盡為止，否則殘留蟲體將會(huì)成為繼發(fā)結(jié)石的核心。
手術(shù)治療： 國(guó)內(nèi)膽道蛔蟲癥手術(shù)治療1397例，治愈1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守療法2210例，治愈2205例(99.77%)，死亡5例(0.23%)。
國(guó)內(nèi)在1958年以前對(duì)膽道蛔蟲癥以手術(shù)治療為主，認(rèn)為延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。1958年以后，廣泛采用非手術(shù)療法，獲得較好療效，手術(shù)治療的機(jī)會(huì)已大為減少。
(1)適應(yīng)證：
目前對(duì)非手術(shù)治療(包括ERCP及鏡下取蟲、引流等)失敗者或出現(xiàn)以下并發(fā)癥者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
①膽道大出血。
②膽道壞死、穿孔、腹膜炎。
③肝蛔蟲癥，包括蛔蟲性肝膿腫，肝內(nèi)膽管蛔蟲嵌塞。
④急性出血壞死性胰腺炎。
⑤合并膽道結(jié)石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等，且經(jīng)積極的內(nèi)科及內(nèi)鏡下治療無(wú)效者。
(2)手術(shù)方式：
探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺，切開膽管引流;膽囊內(nèi)如有蛔蟲則作膽囊切除;有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應(yīng)給予相應(yīng)處理。
膽道蛔蟲病辨證論治
膽道蛔蟲病中醫(yī)治療
中醫(yī)的其他治療：針灸治療本病的報(bào)道，始見于五十年代末。用針灸配合內(nèi)服烏梅湯治療48例膽道蛔蟲病患者，結(jié)果均獲 痊愈。近二十余年來(lái)，非手術(shù)療法已逐漸成為本病的主要治療方法，針灸治療無(wú)論在方法上或療效上都有較大的發(fā)展和提高。如在診斷上，發(fā)現(xiàn)約80%病人的膽囊穴有觸痛或可觸及硬結(jié);取穴上，從各地經(jīng)驗(yàn)看以循經(jīng)取穴配合局部選穴較佳;刺激法上，廣泛應(yīng)用毫針、粗針、電興奮、穴位注射、電針及耳針等。綜合各方面資料，針灸治療本病的平均療效在95%左右，特別是在早期，更有肯定的效果。
針灸治療膽道蛔蟲病的作用機(jī)理，一些實(shí)驗(yàn)證明，針刺有效穴位，對(duì)奧狄氏括約肌有明顯解痙作用，并能使膽總管收縮，這可能是針刺驅(qū)除膽道蛔蟲的生理基礎(chǔ)。治療原則為解痙止痛，預(yù)防感染，驅(qū)除蛔蟲。做好糞便的無(wú)害化處理，搞好飲食衛(wèi)生以防止腸道蛔蟲感染是預(yù)防膽道蛔蟲病的根本措施。
【治療】
體針(之一)
(一)取穴
主穴：分兩組。1、中脘透梁門、大橫;2、膽俞、脾俞。
配穴：迎香透四白、至陽(yáng)、期門、太沖、足三里。
(二)治法
主穴每次僅取一組，如效不佳，再酌選配穴。兩組主穴可輪用，亦可單獨(dú)用。中脘透梁門，右側(cè)腹痛明顯透右梁門，左側(cè)明顯透左梁門;大橫穴可深刺至2寸左右;膽俞、脾俞，亦宜以28號(hào)針略向脊柱斜刺至有酸、麻、脹強(qiáng)烈得氣感。余穴均須激發(fā)明顯的針感。然后大幅度捻轉(zhuǎn)提插，施瀉法強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每5分鐘運(yùn)針1次。每日1～2次。
(三)療效評(píng)價(jià)
共觀察825例，針刺為主結(jié)合藥物驅(qū)蟲，平均治愈率約 95%。其中520例，僅用第二組主穴，結(jié)果1～3次治愈309例(59.42%)[3～5]。
體針(之二)
(一)取穴
主穴：阿是穴1、阿是穴2。
阿是穴1位置：位于足三里下，壓痛感最顯處。
阿是穴2位置：位于右側(cè)臀部，在骶管裂孔與大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)連線以上外1/3處之敏感點(diǎn)。
(二)治法
任選一主穴。阿是穴1，先于該穴上反復(fù)用力按壓，當(dāng)腹部劇痛出現(xiàn)明顯減輕或消失傾向時(shí)，即在此點(diǎn)進(jìn)針。得氣后，宜采用“氣至病所”手法，反復(fù)施行，使針感向腹部方向傳導(dǎo)。留針時(shí)間據(jù)癥情變化而定，在此期間可間斷予以運(yùn)針刺激。阿是穴2，用5寸長(zhǎng)毫針垂直剌入2～3寸，持續(xù)捻轉(zhuǎn)5分鐘，當(dāng)疼痛大減后，留針20～30分鐘，中間行針2～3次，或據(jù)疼痛情況隨時(shí)施針。
針刺治療同時(shí)可服烏梅湯加味或食醋適量，每日3次;鼓勵(lì)患者進(jìn)高脂肪餐。在疼痛緩解24小時(shí)后，每日服驅(qū)蛔靈3.5克，連服兩天。
(三)療效評(píng)價(jià)
以上述方法治療283例，其總有效率為96.8～100%[6，16]。
粗針
(一)取穴
主穴：主穴。
配穴：上合谷、胸椎7透胸椎9。
主穴位置：在第六胸椎棘突上緣。
上合谷位置：在第一、二掌骨之間基底部。
(二)治法
先取主穴，如不能即時(shí)止痛加取配穴。患者端坐低頭，暴露背部，選直徑1毫米粗，2寸長(zhǎng)之特制粗針(赤醫(yī)針)，與皮膚成30～40度角，對(duì)準(zhǔn)主穴，向下斜刺至皮下，然后順脊柱平刺1～2寸，留針;上合谷以28號(hào)3寸毫針先直刺進(jìn)針1～1.5寸，得氣后退至皮下沿第二掌骨向指掌關(guān)節(jié)透刺;另用同樣粗細(xì)和長(zhǎng)度的毫針，從第7胸椎棘突上緣沿皮下透向第九胸椎。留針時(shí)間亦可據(jù)癥情變化而定。每日1次，3次后改為隔日1次。
(三)療效評(píng)價(jià)
粗針(原名赤醫(yī)針)上法治療920例，治愈率在95%左右[7，8]。
穴位注射
(一)取穴
主穴：期門、阿是穴、膽俞、鳩尾。
配穴：中脘、陽(yáng)陵泉。
阿是穴位置：腹部壓痛最顯著處。
(二)治法
藥液：維生素K注射液、維生素C注射液、當(dāng)歸注射液或注射用水。
以主穴為主，療效不明顯者改取配穴。每次取1～3穴，阿是穴必取。阿是穴須用皮內(nèi)注射針頭刺入，將注射用水0.3～0.4毫升注入皮內(nèi)，使局部成典型橘皮樣變(不可注入皮下，以免影響效果)。余穴可注射其他三種藥物中的任一種，針入得氣后，緩緩?fù)迫搿＞S生素C每穴0.3～0.5克，維生素K3每穴0.5毫升，當(dāng)歸液每穴0.3～0.5毫升。穴位注射，每日1～2次。
(三)療效評(píng)價(jià)
共治165例，膽絞痛有效率93%～100%[9～11，14]。
耳針
(一)取穴
主穴：胰膽、迷根。
配穴：肝、十二指腸、神門、交感。
(二)治法
主穴為主，酌加配穴。先針刺右側(cè)，疼痛未止再針左側(cè)。捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，刺激須強(qiáng)，留針30分鐘至1小時(shí)，每5～10分鐘行針1次;或以0.25%普魯卡因在上述耳穴注射，每穴0.3毫升。每日1～2次。
(三)療效評(píng)價(jià)
治療106例，止痛有效率84～97%[12，13]。
指針
(一)取穴
主穴：膽俞。
(三)治法
患者取俯臥或伏案位，醫(yī)者以雙拇指按揉膽俞穴，壯實(shí)者施力重，瘦弱者可輕柔些，以酸脹為度。每次施術(shù)5～10分鐘。
(三)療效評(píng)價(jià)
以上法共治20例，疼痛消失10例，顯效8例，無(wú)效2例，有效率為90%。
