三級甲等綜合醫(yī)院國營
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手術時間較長,出血較多,術前應配血備用。
攝x線片,需要時ct掃描,初步明確腫瘤及需切除的范圍。
準備足量和足夠長度的貯存骨,備作植骨用。
腫瘤病例應準備冰凍切片。
體位 仰臥位,膝下墊枕。
切口、顯露 股上部置止血帶,取膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑(見膝關節(jié)顯露途徑),自股骨中部至股骨上端作一長的前內(nèi)側(cè)切口。從股直肌、股內(nèi)側(cè)肌間隙進入,骨膜下顯露股骨下段。切開髕骨內(nèi)側(cè)的腱膜與關節(jié)囊,將髕骨外拉翻開,股骨下段及膝關節(jié)腔的前部即可全部顯露[圖1⑴]。如腫瘤已穿破骨膜,應作局部擴大切除。
分離和切除股骨下段 屈曲膝關節(jié),切斷膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶和交叉韌帶,為切除股骨下段做好準備[圖1⑵]。但在腫瘤病側(cè)施行半關節(jié)切除時,最好先在骨干部切斷骨骼,然后往下分離切除。股骨干切斷的平面高度,應初步定在x線片所見的腫瘤上極以上1cm處,但最后切除范圍必須以病理檢查為準。取近端髓腔組織作冰凍切片,鑒定切斷平面有無腫瘤殘余。如有腫瘤細胞發(fā)現(xiàn),應繼續(xù)向上切除,直至發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞平面以上最少1cm的正常組織(惡性瘤最少5cm)。切斷時可用線鋸套過股骨,將周圍軟組織妥善保護后鋸斷。用持骨鉗夾住斷端,在骨膜下向下剝離股骨下段,切斷腘肌、跖肌和腓腸肌起點及在膝關節(jié)后面的關節(jié)囊附著部,此時,股骨下段即可被全部游離切除[圖1⑶]。在骨膜下剝離及分離關節(jié)囊時應緊貼骨面;在股骨下段的內(nèi)側(cè)及后側(cè)有腘動、靜脈及神經(jīng),應注意避免損傷。如骨腫瘤某些部位皮質(zhì)變薄,在剝離時注意不要穿破,以免將腫瘤組織植入軟組織。如皮質(zhì)很薄,并有小的缺損,說明腫瘤組織已侵入軟組織,應即在骨膜外分離,并將浸潤的軟組織同腫瘤一起切除。然后,將半月板切除,將脛骨軟骨面鑿除,骨膜下剝離脛骨上端3~4cm,準備植骨;如欲作股骨下段滅活再植或異體半關節(jié)移植,則上述組織勿需切除,保留脛骨軟骨面,貼近股骨髁間窩面切斷交叉韌帶備修復用。
修復與重建 根據(jù)病情及結(jié)合病人要求選用下列方法:
植骨:植骨方式可以用異體皮質(zhì)骨板作雙重骨上骨移植;或縱行劈開脛骨上段,取其內(nèi)側(cè)一半倒轉(zhuǎn)作缺損區(qū)的移植。植骨的兩端各與股、脛骨重疊3~4cm,以螺釘內(nèi)固定(股,脛骨之間的缺損區(qū)可以縮短2cm,不致影響下肢功能)。移植骨板的總長度應為最后缺損區(qū)的長度加上6~8cm,其寬度應在3cm以上。剩下的骨缺損區(qū)用髂骨及脛骨上端取下的松質(zhì)骨填充[圖1⑷]。植骨后的位置應相當于膝關節(jié)功能位,注意避免旋轉(zhuǎn)或內(nèi)、外翻畸形。
自體瘤段骨滅活再植:將取下的瘤段骨的腫瘤組織全部刮尺,置入75%酒精滅活半小時,或煮沸滅活半小時,取出復于原位,加壓鋼板內(nèi)固定,瘤腔用自體髂骨、腓骨段填充,骨殼上鉆多數(shù)孔或開窗,以利周圍血管長入,促進愈合。修復交叉韌帶。
異體半關節(jié)移植:將骨庫儲存的股骨下段與病人股骨上段修成相對的l形,臂長約3cm,然后對位,用拉力螺絲釘3枚固定[圖1⑸]。其他同滅活再植的處理。
人工半關節(jié)移植:如符合條件,可以應用。
縫合,松開止血帶,徹底止血,沖洗傷口,置負壓引流管后逐層縫合。
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