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經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)

經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    需作內(nèi)科全部腦垂體激素水平的測(cè)定、糖耐量試驗(yàn)、血清生長(zhǎng)激素、胰島素水平和血糖的測(cè)定。

  • 2

    血常規(guī)尤其是血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間的測(cè)定，血清電解質(zhì)的測(cè)定。如血清鉀低于正常，施行全身麻醉是危險(xiǎn)的。肝功能檢查對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移者更為重要。

  • 3

    備血。

  • 4

    攝常規(guī)頭顱側(cè)位片了解垂體窩的輪廓形態(tài)和蝶竇發(fā)育情況。攝鼻竇片以排除鼻竇炎癥的存在。此外往往還需作氣腦造影等檢查。矢狀面的高分辨ct掃描將能取得令人滿意的結(jié)果，對(duì)手術(shù)進(jìn)路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關(guān)系等都能提供很好的提示，因此，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)意義。

  • 5

    作視野檢查。

  • 6

    術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念惞檀技に氐难a(bǔ)充。

經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)手術(shù)過(guò)程

  • 1

    (一)經(jīng)篩蝶竇途徑手術(shù)

  • 2

    體位采取頭部向上傾斜25°，臥位，頸部稍微彎曲。

  • 3

    切口自眉弓內(nèi)端起沿眶內(nèi)側(cè)向下盡量靠近鼻根部，從而可避開(kāi)淚囊窩，向下延伸為鼻側(cè)切口，在切口的上部為了避開(kāi)滑車神經(jīng)，可使切口的上端向上延伸1cm(圖1)。切開(kāi)皮膚一直切至骨質(zhì)。

  • 4

    在骨膜下剝離至眶內(nèi)緣，剝到額篩縫處可以見(jiàn)到前篩動(dòng)脈穿出，將此動(dòng)脈分離、切斷、結(jié)扎并用電刀灼之。此平面即相當(dāng)于篩竇的頂部(圖2)。

  • 5

    繼續(xù)向深部剝離，直至見(jiàn)到后篩動(dòng)脈為止，將此動(dòng)脈保留作為標(biāo)志，但注意切勿損傷它。

  • 6

    為了避免插入牽開(kāi)器時(shí)造成淚囊的損傷，需將淚囊松解游離后提出淚囊窩，隨后把自動(dòng)牽引器安放固定(圖3)。

  • 7

    將篩竇紙板切除，向前到篩前動(dòng)脈，向后到篩后動(dòng)脈?？艟壙捎秒娿@磨去或用圓鑿鑿除。鼻額管不應(yīng)打開(kāi)，尤其是肢端肥大癥的病人，否則會(huì)造成軟組織堵塞于鼻額管。

  • 8

    由淚囊窩的后壁打開(kāi)進(jìn)入篩竇，清理開(kāi)放篩竇氣房，直達(dá)篩竇后組最大的氣房，這就完成了鼻外篩竇切除術(shù)。

  • 9

    通過(guò)開(kāi)放后組篩竇打開(kāi)蝶竇前壁，首先進(jìn)入右側(cè)蝶竇，隨后將蝶竇的間隔也打開(kāi)，將兩側(cè)蝶竇融合，充分?jǐn)U大手術(shù)的進(jìn)路。同時(shí)咬去犁骨的喙突，直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。

  • 10

    (二)經(jīng)鼻中隔途徑手術(shù)(cushing's法)

  • 11

    經(jīng)鼻內(nèi)鼻中隔途徑手術(shù)

  • 12

    ⑴自右側(cè)鼻腔的鼻中隔而作一常規(guī)的粘膜下鼻中隔切除術(shù)，向深部直達(dá)犁骨。

  • 13

    ⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突，使蝶竇前壁暴露。

  • 14

    ⑶用圓鑿鑿開(kāi)蝶竇前壁，并以咬骨鉗咬去蝶竇間隔，充分?jǐn)U大手術(shù)進(jìn)路和暴露垂體窩前下壁，即蝶竇的后上壁。

  • 15

    經(jīng)上唇下鼻中隔途徑手術(shù)

  • 16

    ⑴于上唇唇齒溝處作一切口越過(guò)唇系帶至雙側(cè)尖牙為止(圖4)。

  • 17

    ⑵切開(kāi)粘膜，剝離至犁狀孔，切開(kāi)梨狀孔的粘膜，使梨狀孔和鼻底充分暴露(圖5)。

  • 18

    ⑶在鼻中隔兩側(cè)于粘膜下剝離，并將鼻中隔軟骨切除。同時(shí)，用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。

  • 19

    ⑷用一較大的兩葉撐開(kāi)器插入兩側(cè)鼻中隔粘軟骨膜之間，即可暴露蝶竇前壁。

  • 20

    ⑸用骨鑿或電鉆將蝶竇的前壁打開(kāi)并充分暴露蝶竇腔，去除蝶竇間隔，使手術(shù)視野寬暢，看清蝶竇的后上壁即為垂體窩的前下壁。有時(shí)可見(jiàn)腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內(nèi)(圖6)。

  • 21

    (三)打開(kāi)垂體窩的前下壁并切除腫瘤

  • 22

    需在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。

  • 23

    用電鉆小心地磨去垂體窩前下方的骨質(zhì)，但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂后壁的骨質(zhì)磨去并向兩側(cè)磨到堅(jiān)實(shí)性骨質(zhì)為止。注意不要向兩側(cè)過(guò)度開(kāi)放。以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開(kāi)，為了手術(shù)結(jié)束時(shí)支撐充填的肌肉組織。

  • 24

    暴露硬腦膜，通過(guò)硬腦膜可看清海綿竇，在切開(kāi)硬腦膜時(shí)不要損傷它。偶而有的病人可見(jiàn)到在竇腔的外側(cè)壁上方有頸動(dòng)脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷后造成致命性大出血的危險(xiǎn)。有時(shí)，大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內(nèi)，此時(shí)可見(jiàn)到腦膜搏動(dòng)，應(yīng)予識(shí)別。

  • 25

    打開(kāi)硬腦膜，以用透熱切割器(電凝固)使兩層腦膜封閉，然后打開(kāi)硬腦膜。此時(shí)，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見(jiàn)(圖7)。

  • 26

    切除腫瘤，盡量看清腫瘤的根蒂以后，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時(shí)可連同部分的垂體組織一并切除。對(duì)一些較小的腫瘤必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行切除。手術(shù)時(shí)可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保證術(shù)野的清晰可見(jiàn)。

  • 27

    用一塊肌肉組織堵塞進(jìn)垂體窩內(nèi)，一則可以止血，再則可以預(yù)防腦脊液漏。

  • 28

    以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經(jīng)鼻外篩竇途徑者，需將整個(gè)右鼻受阻篩竇堵塞好。如經(jīng)鼻中隔途徑手術(shù)者，蝶竇內(nèi)堵塞明膠海綿后兩側(cè)鼻腔同時(shí)用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側(cè)鼻中隔粘軟骨膜貼緊。

  • 29

    鼻外篩竇途徑的手術(shù)病人，鼻側(cè)切口縫合以后，加壓包扎。但不宜過(guò)緊，防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術(shù)的病人，縫合唇齦溝切口。

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一般情況下，元?dú)馄孥E氯化高鐵血紅素對(duì)大腦供血不足和貧血導(dǎo)致的抵抗力下降會(huì)起到一定的作用。元?dú)馄孥E的核心有效成分為氯化高鐵血紅素，其主要作用是通過(guò)補(bǔ)充血紅素，促進(jìn)血紅蛋白的合成，用于營(yíng)養(yǎng)不良性貧血的治療。針對(duì)大腦供血不足，若頭暈、乏力等癥狀由營(yíng)養(yǎng)不良性貧血導(dǎo)致的血紅蛋白含量降低（血液攜氧能力不足）引發(fā)，補(bǔ)充血紅素可逐步提升血紅蛋白水平，從而間接改善腦部供氧，緩解因貧血引發(fā)的腦供血不足癥狀。長(zhǎng)期缺鐵性貧血可能會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞活性降低、代謝功能減弱，進(jìn)而影響免疫力，導(dǎo)致抵抗力下降。補(bǔ)充氯化高鐵血紅素糾正貧血后，可一定程度恢復(fù)免疫系統(tǒng)正常運(yùn)作。而且元?dú)馄孥E是作為輔助調(diào)理，長(zhǎng)期服用不會(huì)對(duì)身體造成傷害。

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