三級甲等綜合醫(yī)院國營
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⑴血容量不足:斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周圍血管收縮,引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成,導致再植失敗。因此,術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈,斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml時,鎖骨上可見到頸外靜脈,斷指(趾)紅潤和溫熱,毛細血管充盈時間不超過2秒,說明血容量正常。如出現(xiàn)血容量不足,治療主要是輸液和輸血,補充血容量,切忌應用升壓藥,特別是去甲基腎上腺素,以免引起血管強烈收縮,導致吻合口血栓形成。
⑵急性腎功能衰竭:對有長時間休克的,或斷肢缺血時間較久,有組織變性的,或斷肢平面較高,有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環(huán)以后,應特別警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生(表現(xiàn)為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血鉀增高等)。對此并發(fā)癥應著重預防;如及時糾正休克,嚴格掌握斷肢再植的適應證,徹底清創(chuàng),切除一切失活的肌肉,切開筋膜減壓,以及術后適當輸液,靜點速尿,加速有毒物質的排泄,以防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。一旦發(fā)生,則應積極治療,如限制入量,控制高血鉀,糾正酸中毒及氮質血癥等。如無好轉,繼續(xù)保留斷肢將危及病人生命時,應盡快解脫再植的肢體。
⑶預防感染:如前所述,預防斷肢(指)感染的關鍵是徹底清創(chuàng)。再植術后全身應繼續(xù)預防性應用抗生素。
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象,及時發(fā)現(xiàn)與處理。
2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3~4度以上,常表明有部分動脈梗阻,應立即手術探查處理。術后要注意保持室溫在22~25℃。如室溫過低,寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開,注意預防措施,即多接一些靜脈。如腫脹嚴重,有些紫紺而循環(huán)尚好時,可考慮切開減張。
4.功能活動 術后2~3周拔出臨時固定鋼針,練習手指、掌指關節(jié)被動活動,6周后在遠側斷掌應去除外固定,不斷練習指間關節(jié)、掌指關節(jié)活動。并適當練習腕關節(jié)及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢,應注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、內翻等畸形。
5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素,要認真過細地完善地修復血管,防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善,雖然使用全身抗凝劑,并不能防止血管栓塞。
6.再次手術和功能鍛煉 再植成功后,由于組織創(chuàng)傷反應,局部制動,肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差,應考慮二次手術松解粘連,并加強活動,往往能改進肢體功能。
在掌指關節(jié)僵硬,影響手的握拳功能時,應早期活動防止僵硬;如已發(fā)生,可切除部分關節(jié)囊分離粘連,及時活動。
如神經未修復,在關節(jié)活動恢復后,應探查縫合。如缺損過大,對粗大神經移植效果不佳,但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大,不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條,如以尺神經殘段修復正中神經,腓總神經殘段修復脛神經。
斷肢再植后,手內肌往往恢復不佳,如大魚際肌未恢復不能對掌,可作拇指對掌成形術。
骨折延遲連接與不連接,應及時處理,進行手術植骨及內固定,以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作,指導傷員長期堅持鍛煉,不斷改進肢體功能。
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