術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。合并貧血者，術(shù)前輸血糾正。

橫結(jié)腸已受侵犯者需行術(shù)前腸道準(zhǔn)備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。

術(shù)前全身使用抗生素，一般術(shù)前3天開(kāi)始。

備血、備皮。

插胃管。

切口　上腹正中切口，上至劍突上2~3cm，向下繞過(guò)臍至臍下2~3cm，切除劍突以利顯露食管。

探查　以胃癌原發(fā)灶的浸潤(rùn)狀況為中心進(jìn)行腹腔內(nèi)探查。先探查有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。然后輕輕展開(kāi)橫結(jié)腸，探查胃癌的浸潤(rùn)范圍，若癌已侵出漿膜要用紗布覆蓋，以防術(shù)中癌細(xì)胞脫落逸出。再將橫結(jié)腸向上翻起觀察腹腔深部有無(wú)癌浸潤(rùn)，探查十二指腸空腸曲，探查腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，探查Douglas窩有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。放回橫結(jié)腸，拉鉤拉開(kāi)切口左緣，左手伸入脾后以手掌將脾托向前內(nèi)，在脾后方墊兩塊大紗墊，使脾、胰尾和胃向腹正中靠近。

大網(wǎng)膜右側(cè)和胰頭的剝離　大網(wǎng)膜向右側(cè)延長(zhǎng)覆蓋結(jié)腸肝曲，有時(shí)與腹壁粘連。依次將大網(wǎng)膜從結(jié)腸、十二指腸、胰頭上剝離。將結(jié)腸推向下方，顯露十二指腸降部全長(zhǎng)。行Kocher游離，切開(kāi)右腎筋膜前葉，剝離十二指腸降部，進(jìn)一步游離胰頭后部，將胰頭十二指腸向前內(nèi)牽開(kāi)，繼續(xù)向左游離，顯露下腔靜脈，從下腔靜脈的表面向左腎靜脈表面探查，如有可能，再向左游離至腹主動(dòng)脈前面達(dá)左側(cè)。

切除大網(wǎng)膜　將橫結(jié)腸向下?tīng)恳缶W(wǎng)膜向上牽引并展平，用電刀或小刀自橫結(jié)腸剝離大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉一起剝離。剝離過(guò)程中可顯示結(jié)腸中動(dòng)脈行向其位于胰腺背面的根部，而結(jié)腸中靜脈行向胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)。剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉達(dá)胰腺下緣，沿胃網(wǎng)膜右靜脈向胰頭前方剝離至胃結(jié)腸靜脈干，進(jìn)一步便可顯示腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，在此處仔細(xì)清除腸系膜淋巴結(jié)。

清除幽門(mén)下淋巴結(jié)　于Henle干處切斷胃網(wǎng)膜右靜脈根部，清除該部脂肪淋巴組織。大網(wǎng)膜后葉于胰腺下緣移行為胰腺被膜，仔細(xì)分離胰腺下緣的粘連后繼續(xù)向上剝離胰腺被膜達(dá)胰腺上緣，左至胰尾，右至十二指腸，此時(shí)便顯露出胃、十二指腸動(dòng)脈，于根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清除幽門(mén)下淋巴結(jié)。

大網(wǎng)膜左側(cè)的剝離　大網(wǎng)膜左側(cè)為胃結(jié)腸韌帶，與橫結(jié)腸系膜前葉之間不相融合而分離，因而可只切除大網(wǎng)膜而不剝除橫結(jié)腸系膜前葉。將大網(wǎng)膜左側(cè)自橫結(jié)腸脾曲與脾下極向右向上剝離，切斷脾結(jié)腸韌帶，與大網(wǎng)膜右側(cè)的剝離會(huì)師。

清除肝、十二指腸韌帶(Ⅰ)　于近肝門(mén)部切開(kāi)肝、十二指腸韌帶前面的漿膜，向下剝離。首先找到肝左動(dòng)脈，沿肝左動(dòng)脈剝離至與肝右動(dòng)脈交匯處，清除該處與膽總管之間的韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。繼續(xù)向十二指腸剝離，顯露胃右動(dòng)脈，于根部切斷胃右動(dòng)脈，清除幽門(mén)上淋巴結(jié)。向下繼續(xù)游離至十二指腸壁，于距幽門(mén)2cm處切斷十二指腸。將肝左動(dòng)脈牽向右方，在其左緣向深部剝離，可顯露門(mén)靜脈左緣，仔細(xì)剝離該處的韌帶后淋巴結(jié)。

肝總動(dòng)脈周?chē)那鍜摺⊙馗尉壡虚_(kāi)肝胃韌帶，沿已剝離的肝左動(dòng)脈向下剝離至肝固有動(dòng)脈，再向左剝離至肝總動(dòng)脈，將肝十二指腸韌帶清除的淋巴結(jié)一并清向左側(cè)，同時(shí)自大彎側(cè)剝離的幽門(mén)下淋巴結(jié)以及胰腺前被膜也向上剝離至肝總動(dòng)脈前方一起向左剝離。以帶子將肝總動(dòng)脈提起，將周?chē)闹玖馨徒Y(jié)組織充分清除。

清掃肝十二指腸韌帶(Ⅱ)　沿肝十二指腸韌帶右緣向下剝離，仔細(xì)分開(kāi)膽總管與門(mén)靜脈，清除膽管旁淋巴結(jié)。將胰頭十二指腸向左翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)向下清除胰頭后淋巴結(jié)。這兩組淋巴結(jié)是相連的，清除后也移向左方。

腹主動(dòng)脈右側(cè)的清掃　沿下腔靜脈前方向左剝離，顯露出左腎靜脈。在左腎靜脈下方將下腔靜脈拉向右側(cè)，清除其與腹主動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除至腸系膜下動(dòng)脈起始部。再將肝十二指腸韌帶拉向左側(cè)，可見(jiàn)到腹后壁露出的膈肌右腳。以布帶將左腎靜脈牽向尾側(cè)，可看到其背側(cè)的左腎動(dòng)脈，清除此處的脂肪淋巴組織。向上至肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)。

1腹腔動(dòng)脈周?chē)那鍜摺⑽赶蛳吕?，沿肝總?dòng)脈繼續(xù)剝離至腹腔動(dòng)脈周?chē)?，充分顯露膈肌右腳，沿腹腔神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維清除脂肪淋巴組織。

1胃左動(dòng)脈的切斷　自肝總動(dòng)脈根部繼續(xù)剝離，向左找到胃左動(dòng)脈根部，于根部切斷，清除淋巴結(jié)。進(jìn)一步清除其與脾動(dòng)脈根部之間的脂肪組織。

1脾與胰體尾的游離　切開(kāi)脾外后方的腹膜，使脾游離。既而再切開(kāi)左腎筋膜前葉，將胰體尾、脾血管也游離，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)。觸摸左腎門(mén)，顯露左腎靜脈上緣，清除其與左腎動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除腹主動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。

1清掃脾門(mén)淋巴結(jié)　將脾托至手術(shù)野中央，于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈根部，繼而向上切斷脾胃韌帶與胃短動(dòng)脈，顯露脾門(mén)，探查脾門(mén)淋巴結(jié)。若脾門(mén)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)切除脾臟。

1清掃脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)　沿右側(cè)已游離的胰腺被膜向左向上達(dá)脾門(mén)與胰腺上緣，顯露脾動(dòng)脈。由外向內(nèi)清除脾動(dòng)脈干周?chē)馨徒M織，切斷胃后動(dòng)脈，向內(nèi)清掃至脾動(dòng)脈根部。

1近端胃后壁的游離　將已游離的胃向前上翻轉(zhuǎn)，即可看到胃后壁與胰腺上緣、腹后壁之間的胃胰韌帶。從已游離的腹腔動(dòng)脈上方向左游離后腹膜至賁門(mén)右側(cè)，繼而切斷胃胰韌帶，使胃后壁完全游離，顯露出食管后壁及食管裂孔肌束，清掃橫膈淋巴結(jié)。

1食管下部前方的游離　將胃放回原位，并向后下方牽引，顯露食管下部前方。切開(kāi)食管裂孔前方的腹膜，露出食管與裂孔。切斷左、右迷走神經(jīng)干，清掃食管下部右側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。仔細(xì)切開(kāi)食管裂孔左緣腹膜，顯露左膈下動(dòng)脈，予以切斷結(jié)扎。進(jìn)一步顯露食管裂孔左緣與左膈肌腳，清掃食管下部左側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。

1切斷食管　于賁門(mén)上3cm處切斷食管，若腫瘤侵及食管，則需在腫瘤上緣以上3cm處切斷食管。于食管擬切斷處夾一大直角鉗，其下方再夾一大直角鉗，于兩鉗間切斷，移去標(biāo)本。若用器械吻合，則上方的大直角鉗夾于食管擬切斷線的上方2~3cm處。

1消化道重建　通常使用Roux-en-Y食管空腸吻合，操作簡(jiǎn)便安全，并發(fā)癥少。先兩層縫閉十二指腸斷端。于距Treiz韌帶15~20cm處切斷空腸，將離斷的遠(yuǎn)側(cè)空腸襻穿過(guò)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)上提，用吻合器或手縫法行食管空腸端側(cè)吻合，兩層縫閉空腸斷端。然后于距食道空腸吻合口40cm處行近側(cè)空腸與舉上空腸的端側(cè)吻合。

由于全胃切除后常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，為提高患者的生存質(zhì)量，近年來(lái)普遍主張行食管空腸貯袋吻合或空腸間置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等。P型吻合法為在行Roux-en-Y吻合時(shí)，距上提空腸斷端10~15cm行食管空腸端側(cè)吻合，再將空腸斷端與上提空腸行端側(cè)吻合，形成一P字型。Hunt吻合法為距空腸斷端10cm左右行食管空腸端側(cè)吻合，縫閉空腸斷端，再與上提空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成空腸貯袋?？漳c間置吻合為不縫閉十二指腸斷端，將一段空腸間置于食管與空腸之間。距Treiz韌帶15~20cm截取一段長(zhǎng)30cm的帶血管蒂空腸，穿過(guò)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)上提，以順蠕動(dòng)方向近端與食管行端端吻合，遠(yuǎn)端與十二指腸行端端吻合，再行遠(yuǎn)近空腸斷端的端端吻合。

20.放置引流，關(guān)腹　于食管空腸吻合口后方置硅膠引流管一根自左側(cè)腹引出，于小網(wǎng)膜囊位置放硅膠引流管一根自右側(cè)腹引出。逐層縫合腹壁切口。

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