上瞼提肌縮短和徙前術

上瞼提肌縮短和徙前術術前準備

1
要做好上瞼下垂矯正術，術前必須了解下述幾點：
2
上瞼提肌功能　醫師用兩手拇指壓住患者眉弓部，囑患者向下，向上方向注視。如眼瞼完全不動，表示提上瞼肌功能消失，如向上方法視時，眼瞼稍能上舉，表示上瞼提肌功能減弱。
3
上直肌功能　提起雙眼上瞼，囑患者向上方注視了解上直肌功能。囑患者閉眼，醫師撐開患者上瞼，觀察眼球位置，如角膜仍在原位，說明缺乏bell現象。術后眼瞼閉合不全，角膜暴露，容易發生并發癥。
4
下頜瞬目聯帶運動　當患者咀嚼或向兩側活動下頜時，觀察有無瞬目反射的聯帶運動。如有上述現象不適宜作上瞼提肌縮短術類手術。
5
新斯的明試驗　除外垂癥肌無力。
6
可卡因試驗　除外交感神經性下垂。
7
注意眼球位置，眼球運動，有無復視等。
8
患者如合并有較為明顯的內眥贅皮，應先手術予以矯正。
9
關于兒童上瞼下垂的手術時機問題，一般安排在3歲以后進行，因為患兒年齡過小，各部分組織發育尚不完善，容易導致失敗。3歲以后的單側性完全性上瞼下垂應盡早給予手術，否則容易發生弱視。雙側部分性上瞼下垂可暫不手術。雙側完全性上瞼下垂可以手術治療，避免發生皺額、聳眉、頭部后仰的特殊姿態，一旦養成，不易矯正。

上瞼提肌縮短和徙前術手術過程

1
皮膚結膜聯合切口的上瞼提肌縮矯正及徙前術
2
眼瞼拉鉤翻轉上眼瞼，充分暴露上穹隆，用tb針頭于穹隆結膜下注入0.5ml局麻藥。于兩側穹隆結膜各作一豎行結膜小切口，長約5mm。用虹膜恢復器由一側結膜切口進入。于穹隆結膜與下方的müller肌間作潛行分離。由另一側結膜切口伸出。向下分離達瞼板上緣，向上達穹隆頂部，但不分離球結膜(圖1)。
3
于眼輪匝肌與瞼板間作浸潤麻醉，并由此向上瞼提肌方向注入適量局麻藥約共3ml。結膜囊內置入金屬墊板，按對側眼垂瞼線或正常垂瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。由瞼板而向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離下方的眶脂肪，暴露上瞼提肌腱膜(圖2)。
4
用鈍頭剪在上瞼提肌兩側作穿透性小切口，直血管鉗夾住瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜(圖3)。
5
術者左手拿住血管鉗輕輕向外牽引，使上瞼提肌緊張，用彎剪順上瞼提肌兩側伸入眶內，剪開上瞼提肌兩側的內外角及節制韌帶，隨著節制韌帶逐漸剪斷，術者手中覺得上瞼提肌漸之向外松動。術者可用手指順上瞼提肌兩側伸入眶內，觸摸有無索條狀物伸展于上瞼提肌兩側，如無此感覺，表明節制韌帶已經完全剪斷(圖4)。
6
囑患者睜開健眼向正前方注視，將術眼上瞼緣按健眼瞼裂高度放于適當位置，上瞼提肌平整鋪于瞼板表面，并輕輕拉緊以期恢復肌肉張力。標出應予切除的肌肉長度(圖5)。
7
于該處作三針褥式線環，兩側的線環應較中央的線環稍靠前(圖6)。
8
將上瞼提肌固定縫合于瞼板中央部，先打活結。取下血管鉗及眼瞼拉鉤，觀察兩眼瞼裂是否對稱，一般術眼瞼裂應略大于健眼1～2mm。過矯或矯正不足時可修正線環位置。最后結扎縫線，剪短線頭。于縫線下2mm剪去多余的上瞼提肌(圖7)。
9
檢查瞼緣和睫毛位置，如無內翻、睫毛方向合適，于原位作皮膚切口的瞼板固定縫合。
10
下瞼緣于局麻下作兩針牽引縫線，將下瞼拉向上，以資保護角膜。結膜囊內涂抗生素眼膏，蓋消毒眼墊，壓迫包扎(圖8)。
11
結膜切口的上瞼提肌縮短和徙前術
12
用眼瞼拉鉤翻轉上瞼，充分暴露上穹隆部，于穹隆結膜與müller肌間注入局麻藥0.5ml，位置宜淺。于瞼板上緣平行瞼緣切開穹隆結膜，向上細致分離其下方的müller肌，達穹隆頂部(圖9)。
13
上方結膜創緣均勻作三針線環，暫不結扎，縫線用血管鉗夾住，固定于手術巾上。瞼板上緣的上瞼提肌腱膜上同樣作三針縫線，結扎后，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，然后仔細向上分離，使腱膜與眶隔完全分開(圖10、11)。
14
在上瞼提肌兩側用彎剪剪斷其內外角和節制韌帶，隨著節制韌帶切斷，上瞼提肌即可順利地向眶外拉出(圖12)。
15
關于上瞼提肌的切除量，至今沒有統一認識，根據上瞼提肌發育情況、肌力情況、術前瞼裂高度等因素，決定肌肉切除量，一般16～20mm。將上方結膜創緣的3針線環于預計肌肉切除處下2mm穿出(圖13)。
16
于上述3對縫線上方2～3mm處再作3對上瞼提肌縫線，穿過眼輪匝肌，在上瞼皺襞處皮膚穿出(圖14)。
17
將前述的由結膜面穿越上瞼提肌3針縫線穿過瞼板創緣和眼輪匝磯，在睫毛緣上皮膚面穿出。檢查手術效果，必要時調整縫線線環位置，最好上瞼緣位置較健側高1～2mm。如矯正效果理想，切除多余的上瞼提肌。皮膚面縫線下墊以橡皮片結扎(圖15)。
18
局麻下下瞼作2針牽引縫線，向上拉緊，將縫線用膠布固定于眉毛上方，以閉合瞼裂保護角膜。
19
皮膚切口的上瞼提肌縮短和徙前術
20
上瞼皮膚皺襞處切開皮膚和眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。順瞼板向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離眶脂肪，暴露上瞼提肌(圖16)。
21
于上瞼提肌兩側各作一豎向的小切口，長約5mm，用虹膜恢復器于müller肌與穹隆結膜間潛行分離。盡量不要過多撕破結膜，向下分離達瞼板上緣，向上分離至穹隆頂部(圖17)。
22
直血管鉗由一側小切口伸入，由另側小切口伸出，于瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜，并予以切斷，注意避免切開穹隆結膜(圖18)。
23
按前述方法用彎剪伸入眶內剪斷上瞼提肌兩側內外角和節制韌帶，使上瞼提肌可以松弛地拉出眶外(圖19)。
24
按預定的切除上瞼提肌處上約2mm，均勻作3針線環，并將其固定于瞼板中央部，剪去多余的上瞼提肌(圖20)。
25
皮膚切口作3～5針瞼板固定縫合，使術后形成美觀的雙重瞼(圖21)。

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