三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國家 級
暫時止血 一般用加壓包扎、填塞等方法暫時止血,盡量少用止血帶。并有骨折的肢體,需暫時固定。
防治休克 迅速輸血、血漿或其他擴(kuò)容劑(如右旋糖酐)以控制休克。緊急時先輸葡萄糖液或生理鹽水。
改善血運(yùn) 如血壓較為穩(wěn)定,可作交感神經(jīng)節(jié)封閉,改善傷肢血運(yùn)。對閉合性損傷,交感神經(jīng)節(jié)封閉可以鑒別血管損傷與血管痙攣。交感神經(jīng)節(jié)封閉后,如傷肢血運(yùn)的嚴(yán)重不足未能立即改善,即需手術(shù)探查。
抗凝劑 術(shù)前一般不用抗凝劑。若手術(shù)必須延遲到幾小時之后,在傷員無急性出血情況下,可考慮靜脈或皮下注射肝素,以減少血管遠(yuǎn)端血栓形成的機(jī)會。肝素作用短暫,對以后的手術(shù)影響不大。如有影響,可用硫酸魚精蛋白中和。如有軟組織廣泛損傷,最好不用抗凝劑,以免大面積滲出。
傷肢準(zhǔn)備 整個傷側(cè)肢體的皮膚均需消毒,以備必要時顯露遠(yuǎn)端血管,進(jìn)行逆行性血栓摘除。
血管修復(fù)術(shù)的成敗在很大程度上決定于清創(chuàng)是否徹底,應(yīng)認(rèn)真做好這一手術(shù)。
控制出血 在清創(chuàng)術(shù)中,應(yīng)首先控制出血,并做好隨時制止大量出血的準(zhǔn)備。
傷口先壓迫包扎暫時止血,在未做好控制出血的措施之前不可去掉壓迫物。
為了減少術(shù)中出血,不得已時可使用止血帶。在不能使用止血帶的部位,應(yīng)先在傷口上方作一小切口,顯露受傷動脈的近段,分離后繞一紗布帶(有條件時最好用細(xì)軟膠皮管),以備必要時阻斷血流,制止出血[圖1]。
控制血流的方法很多,用無損傷血管夾最為方便。如無合適的血管夾,則可選用以下幾種方法:
⑴將紗布帶套過血管或繞一圈后提起,再用手指捏緊或用普通止血鉗夾住紗布帶[圖2⑴⑵]。
⑵用一段膠皮管墊在動脈上,將紗布帶打結(jié)[圖2⑶]。
⑶將紗布帶的兩頭并攏后,套上一段短的粗膠皮管,拉緊紗布帶后,用止血鉗夾住[圖2⑷]。
清洗傷口 按清創(chuàng)術(shù)清洗傷口和周圍皮膚。通常先初步清理傷口,摘除異物,止血和沖洗,待主要的血管修復(fù)后再進(jìn)一步清創(chuàng)。
探查血管 沿血管走向?qū)⑶锌谏舷卵娱L,使血管充分顯露。在血管的兩端未完全顯露和控制之前,如有出血,可在傷口外面用手壓迫止血[圖3],或在傷口內(nèi)用手指壓迫止血。然后,在傷區(qū)健康組織內(nèi)分別分離動脈和靜脈的近段與遠(yuǎn)段,以備安置無損傷血管夾控制出血。在傷口內(nèi)控制出血后,應(yīng)即放松止血帶或其他的近端血流控制[圖4]。
若阻斷動脈的時間較長,則應(yīng)向動脈遠(yuǎn)段注入少量肝素液(100ml生理鹽水內(nèi)含10mg肝素),以防血栓形成。
最后,進(jìn)一步查清血管損傷的類型、程度和范圍以及鄰近組織損傷的情況,以決定修復(fù)的方法。
整個血管 血管的修復(fù)縫合必須在健康的管壁上進(jìn)行。因此,管壁的損傷組織要充分整個,去除污染和損傷部分;還應(yīng)仔細(xì)檢查血管內(nèi)膜,如內(nèi)膜不完整,也應(yīng)切除。如為火器傷,宜在肉眼可見的損傷部分以外再切除約5mm,以防血栓形成。但也要防止不必要的過多切除,以免影響血管的端端吻合。斷端整修或損傷端切除后的血管兩端應(yīng)略呈斜形,以便吻合[圖5]。
血管部分割裂傷時,如裂口邊緣尚整齊,可用小剪刀剪修裂口以備修復(fù)[圖6]。但如裂口不整齊,污染較重者,應(yīng)予以切除后進(jìn)行端端吻合或血管移植。曾經(jīng)用普通止血鉗夾過的血管段也應(yīng)切除。
血管完全斷裂傷時,血管的斷端均需修整。
血管挫傷時,內(nèi)膜常變粗或破裂,還可有夾層血腫或血栓形成,必須徹底清除,然后進(jìn)行吻合[圖7]。
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