腎上腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別
1.原發(fā)性，垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別
(1)血漿ACTH基礎(chǔ)值：
原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨(晨8時)血漿ACTH基礎(chǔ)值高于正常，有時可高達(dá)4000pg/ml以上，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨血漿ACTH基礎(chǔ)值可在正常低限或低于正常，檢測ACTH的血標(biāo)本必須在糖皮質(zhì)激素治療之前或短效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松治療至少24h之后取樣，否則ACTH水平可因糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋抑制作用而降低，對于用糖皮質(zhì)激素長期治療的患者，檢測血漿ACTH基礎(chǔ)值之前必須以氫化可的松替代治療幾天，如果在合適的時間抽取血標(biāo)本以及ACTH測定方法可靠，血漿ACTH基礎(chǔ)值可用來進(jìn)行原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別。
(2)連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)：
連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)亦可用來鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)中，ACTH連續(xù)緩慢刺激下，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥萎縮的腎上腺可恢復(fù)皮質(zhì)醇分泌功能;而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者由于腎上腺被部分或完全破壞，繼發(fā)性ACTH分泌已達(dá)最大值，因此對外源性ACTH刺激無反應(yīng)，在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)過程中或試驗(yàn)前至少24h，糖皮質(zhì)激素替代治療可予地塞米松0.5～1.0mg/d，這種治療可不影響試驗(yàn)結(jié)果，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇分泌逐日增加，而原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥無明顯變化，短時間內(nèi)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首選48h連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)。
2.垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別
用CRH興奮試驗(yàn)可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對治療指導(dǎo)意義不大，垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過度和延遲。
3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病因的鑒別
原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷后，還應(yīng)確定其病因，以指導(dǎo)治療。
(1)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：
患者的年齡，有無長期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性內(nèi)分泌疾病等對于病因的鑒別有一定意義，腎上腺CT掃描有助于病因診斷，如有腎上腺增大或鈣化點(diǎn)則提示腎上腺感染，出血，轉(zhuǎn)移癌和少見的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能，但無腎上腺增大或鈣化點(diǎn)病亦不能排除結(jié)核，結(jié)核致腎上腺皮質(zhì)功能減退者通常有活動性結(jié)核癥候群，胸片，尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于結(jié)核病的確診，可進(jìn)行組織胞漿菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢查是否有組織胞漿菌感染，檢測抗腎上腺抗體可協(xié)助自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷，原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的其他內(nèi)分泌腺功能障礙的診斷應(yīng)依據(jù)血鈣，血磷，血糖，F(xiàn)T3，TSH和甲狀腺抗體來確定，如果發(fā)現(xiàn)血鈣低，應(yīng)進(jìn)一步檢測血FTH水平，若有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，應(yīng)測定FSH和LH，對增大的腎上腺行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸術(shù)可明確病因，懷疑ALD/AMN患者應(yīng)檢測血清極長鏈脂肪酸水平(血清極長鏈脂肪酸水平升高)。
(2)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：
行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質(zhì)和部位。
4.與其他疾病的鑒別
(1)慢性消瘦：
慢性肝炎，肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒，肝功能異常等;結(jié)核病，惡性腫瘤有全身消瘦，惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶;甲亢是引起消瘦的最常見內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3，T4可確診;糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診;神經(jīng)性厭食性消瘦無器質(zhì)性病變。
(2)低血壓：
黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3，T4，TSH及TRH興奮試驗(yàn)可確診;嗜鉻細(xì)胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血，尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗(yàn)，胰高血糖素試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤;糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓。
(3)低血糖：
應(yīng)與胰島素瘤性低血糖，肝源性低血糖，藥源性低血糖等鑒別。
(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：
慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明，常見于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛，多發(fā)性壓痛點(diǎn)，憂郁，疲乏和失眠，功能性致殘(functional disability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。
(5)慢性虛弱綜合征(chronic fatigue syndrome)：
慢性虛弱綜合征常見于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力，肌痛，淋巴結(jié)病，關(guān)節(jié)痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，運(yùn)動后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染，免疫，神經(jīng)及精神因素有關(guān)，具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來診斷。
