小兒原發(fā)型肺結(jié)核檢查

一、病理檢查

　　1、體格檢查

　　應(yīng)注意檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕，若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病可能性較大。

　　2、結(jié)核菌素試驗

　　為簡便試用的診斷方法，結(jié)核菌素實驗2呈強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作進一步檢查。

　　3、X線檢查

　　對確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時作正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。

　　(1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初灶相對較小是原病性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉，年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影，部分病例可見局部胸膜病變，。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀及雙極影者已少見。

　　(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。分三種類型：

　　①炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性驗炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影.

　　②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚、突向肺野。

　　③微小型：是近年來逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查等分析，以免漏診。

　　4.CT掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，對疑診肺結(jié)核但胸部平片正常病例有助于診斷。

　　5、纖維支氣管鏡檢查

　　結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：

　　① 腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限

　　② ②粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫

　　③ ③在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊

　　④ ④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。

　　二、實驗室檢查

1.涂片與培養(yǎng)

對嬰幼兒，可于清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結(jié)核菌，其陽性率可高于一般方法。此外，尚可將上述標本接種豚鼠作結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核菌生長緩慢，4～6周后才出現(xiàn)典型病理改變。近年來應(yīng)用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。1991年應(yīng)用雙相培養(yǎng)技術(shù)Rocheseptichek-AFB系統(tǒng)快速分離結(jié)核桿菌，可在2～4周出報告。抗酸菌L型菌是細胞和菌落形態(tài)的一種變異，用常規(guī)方法難于培養(yǎng)，抗酸染色不易被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)應(yīng)用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報道在260例復治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。

　　2.結(jié)核桿菌抗體檢測

目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。

　　(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

　　(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學方法。

　　3.結(jié)核桿菌抗原檢測

應(yīng)用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應(yīng)用ELISA方法檢測腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應(yīng)用協(xié)同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。

　　4.結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測定

應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應(yīng)用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復雜、昂貴。

　　5.分子生物學檢查

　　(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數(shù)1萬/ml時才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術(shù)及化學發(fā)光測定系統(tǒng)取代酶標顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結(jié)核桿菌。應(yīng)用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。

　　(2)聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)：選擇性地擴增對結(jié)核桿菌復合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應(yīng)用PCR擴增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應(yīng)用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應(yīng)用巢式PCR檢測結(jié)核病人外周血單個核細胞中結(jié)核桿菌的特異性重復插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。

　　(3)DNA指紋技術(shù)：分析細菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學研究。

　　(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測：應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。

　　(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。

　　6.血沉

結(jié)核病活動期血沉可以加快。抗結(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結(jié)核。

　　7.通過纖維支氣管鏡做下列檢查

可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學檢查，也可對支氣管、肺內(nèi)病灶進行活組織病理檢查，可在B型超聲、X線或CT引導下進行細針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術(shù)后3～4天內(nèi)連續(xù)查痰，可使痰涂片的細菌檢出率提高。

　　原發(fā)復合征在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時可見葉間胸膜反應(yīng)影，見圖1。原發(fā)灶可為圓形或片狀陰影，可占一個肺段甚至一個肺葉，密度多不均勻，有時原發(fā)灶與肺不張影重合。當氣管或支氣管旁腫大的淋巴結(jié)其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時，稱腫瘤型。若其周圍有炎性浸潤影時，稱為浸潤型或炎癥型。氣管結(jié)核時，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。