哮喘持續(xù)狀態(tài)一般治療

　　(一)治療

　　1.哮喘持續(xù)狀態(tài)的一般綜合治療

　　(1)氧療：哮喘持續(xù)狀態(tài)常有不同程度的低氧血癥存在，因此原則上都應(yīng)吸氧。吸氧流量為1～3L/min，吸氧濃度一般不超過(guò)40%。此外，為避免氣道干燥，吸入的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤(rùn)。

　　(2)β受體激動(dòng)藥：對(duì)于重癥哮喘患者不宜經(jīng)口服或直接經(jīng)定量氣霧劑(MDI)給藥 ,因?yàn)榇藭r(shí)患者無(wú)法深吸氣、屏氣，也不能協(xié)調(diào)噴藥與呼吸同步。可供選擇的給藥方式包括：

　　①持續(xù)霧化吸入：以高流量氧氣(或壓縮空氣)為動(dòng)力，霧化吸入β2受體激動(dòng)藥。一般情況下，成人每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1～2ml，12歲以下兒童減半，在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔20min重復(fù)1次。中高檔呼吸機(jī)一般配備可進(jìn)行霧化吸入的裝置，故對(duì)于插管的危重患者，霧化吸入也可經(jīng)呼吸機(jī)相連的管道給藥。

　　②借助儲(chǔ)霧罐使用MDI：給予β2受體激動(dòng)藥，每次2噴，必要時(shí)在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔20min可重復(fù)一次。

　　③靜脈或皮下給藥：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再將沙丁胺醇1mg加入100ml液體內(nèi)緩慢滴注(每分鐘約2～8μg)。無(wú)心血管疾病的年輕患者可皮下注射1∶1000腎上腺素0.3ml，1h后可重復(fù)注射1次。注意：高齡患者、患有嚴(yán)重高血壓病、心律失常的患者或成人心率超過(guò)140次/min時(shí)應(yīng)慎將β受體激動(dòng)藥?kù)o脈或皮下使用。

　　一旦確診患者為重癥哮喘，就應(yīng)在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，及時(shí)足量從靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化可的松每天200～400mg稀釋后靜脈注射，或甲潑尼龍每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg靜脈注射，每6小時(shí)可重復(fù)一次。待病情控制和緩解后再逐漸減量。

　　(3)靜脈給予氨茶堿：首劑氨茶堿0.25g加入100ml葡萄糖液中靜滴或靜推(不少于20min)，繼而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作靜脈持續(xù)滴注，建議成人每天氨茶堿總量不超過(guò)1g。對(duì)于老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時(shí)使用西咪替丁、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等藥物者，應(yīng)監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度。

　　(4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨(溴化異丙托品)，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其擴(kuò)張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)藥弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。可與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入治療，使支氣管擴(kuò)張作用增強(qiáng)并持久。尤其適用于夜間哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器 (MDI)，每次2～3噴，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入霧化器持續(xù)霧化吸入。

　　(5)糾正脫水：哮喘持續(xù)狀態(tài)患者由于存在攝水量不足，加之過(guò)度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，防治黏液栓形成。根據(jù)心臟及脫水情況，一般每天輸液2000～3000m1。

　　(6)積極糾正堿失衡和電解質(zhì)紊亂：哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，由于缺氧、過(guò)度消耗和入量不足等原因易于出現(xiàn)代謝性酸中毒，而在酸性環(huán)境下，許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時(shí)糾正酸中毒非常重要。建議在pH<7.2時(shí)可使用堿性藥物：每次5%碳酸氫鈉溶液150m1靜脈滴注。如果要立即實(shí)施機(jī)械通氣，補(bǔ)堿應(yīng)慎重，以避免過(guò)度通氣又造成呼吸性堿中毒。由于進(jìn)食不佳和缺氧造成的胃腸道反應(yīng)，患者常伴嘔吐，常出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，故應(yīng)予以補(bǔ)充。

　　(7)針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理：如及時(shí)脫離致敏環(huán)境;對(duì)于感染導(dǎo)致哮喘加重的患者，應(yīng)積極針對(duì)性的抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛濫，除非有證據(jù)表明患者存在有肺部細(xì)菌性感染，否則不提倡常規(guī)使用抗生素。另外，也應(yīng)對(duì)危重哮喘并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理，包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等。

　　2.哮喘持續(xù)狀態(tài)的機(jī)械通氣治療 哮喘患者行機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。一般適應(yīng)證為具有前述臨床表現(xiàn)，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：①以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者;②以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。

　　(1)非侵入性正壓通氣(NIPPV)：由于氣管插管具有一定的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，重癥哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡(jiǎn)易呼吸囊隨患者的呼吸進(jìn)行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應(yīng)，酸中毒緩解后再行呼吸機(jī)輔助通氣，則更為安全。現(xiàn)提倡CPAP聯(lián)合壓力支持通氣(PSV)，也稱為雙水平正壓通氣(BiPAP)。其方法為：起始CPAP水平為O，PSV為10cmH2O。患者逐漸適應(yīng)后，調(diào)節(jié)CPAP為5cmH2O，以后PSV逐步增加以達(dá)到最大呼氣潮氣量(VT)≥7ml/kg，呼吸頻率<25次/min。但問(wèn)題在于：①在危重哮喘，緊扣面罩，患者常覺(jué)憋氣更嚴(yán)重而不能耐受。②由于患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機(jī)協(xié)調(diào)不好。③胃腸脹氣時(shí)增加胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)性。④張口呼吸時(shí)，易出現(xiàn)氣道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除。⑤不利于氣道給藥。 下列情況不宜進(jìn)行NIPPV：①收縮血壓<90mmHg或應(yīng)用升壓藥物。②心電圖顯示心肌缺血或嚴(yán)重心律失常。③昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物。④危及生命的低氧血癥。

　　(2)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：若經(jīng)積極治療無(wú)效，患者出現(xiàn)極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神志異常，應(yīng)建立人工氣道。我們推薦經(jīng)口氣管插管，理由是：經(jīng)口插管相對(duì)容易，操作快，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥后再操作;經(jīng)口氣管插管口徑相對(duì)較大，有利于減少阻力并便于吸痰;再者，哮喘插管上機(jī)時(shí)間一般較短，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行口腔護(hù)理。

　　為避免肺過(guò)度膨脹，甚至造成氣壓傷，故目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥(PHC)的通氣策略。雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO2 80～100mmHg及pH值為7.15要比由于過(guò)高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學(xué)者認(rèn)為，PHC時(shí)主要注意的應(yīng)當(dāng)是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸機(jī)的起始設(shè)置模式以容量控制通氣(VCV)為宜，各參數(shù)可設(shè)置為：潮氣量8～10ml/kg，頻率10～15次/min，每分通氣量≤115ml/kg(8～10L)，呼氣末正壓(PEEP)=0cmH2O，吸呼比1∶3。通過(guò)調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平臺(tái)<30cmH2O。應(yīng)強(qiáng)調(diào)PHC是為避免并發(fā)癥的一個(gè)過(guò)渡階段，待肺過(guò)度充氣緩解，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度增大，氣道壓力降低，則不必去追求允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，所以要結(jié)合不同患者及其不同階段的具體情況來(lái)妥善地應(yīng)用機(jī)械通氣。

　　(3)鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥的應(yīng)用：對(duì)危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣時(shí)要重視鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥的應(yīng)用。鎮(zhèn)靜藥能給患者以舒適感，防止人機(jī)對(duì)抗，降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生。常用的鎮(zhèn)靜藥物有地西泮(安定)、咪達(dá)唑侖(咪唑安定)和丙泊酚(異泊酚)等。如地西泮(安定)常用劑量為10mg靜脈注射;與地西泮(安定)比較，咪達(dá)唑侖是一種快速和相對(duì)短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產(chǎn)生更舒適的催眠作用，同時(shí)產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用。咪達(dá)唑侖達(dá)到中樞峰效應(yīng)的時(shí)間為2～4min，其消除半衰期約2h，多采用連續(xù)輸注給藥，先靜注負(fù)荷量0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/ (kg·min)維持。患者血壓低時(shí)應(yīng)慎用地西泮(安定)、咪達(dá)唑侖。丙泊酚(異泊酚)具有起效快，過(guò)程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴(kuò)張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/(kg·min)，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。有時(shí)盡管已用鎮(zhèn)靜藥，但人機(jī)拮抗仍未解決，造成氣道高壓，甚至PaO2下降，此時(shí)需應(yīng)用肌肉松弛藥，但肌肉松弛藥不宜時(shí)間太長(zhǎng)，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。

　　(4)關(guān)于機(jī)械通氣的撤離：一旦氣道阻力開(kāi)始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機(jī)。

　　3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的非常規(guī)治療

　　(1)硫酸鎂靜脈滴注：其作用機(jī)制尚未明了，可能與降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。常用的方法有：

　　①靜注：25%硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中靜脈注射，20min左右推完。

　　②靜滴法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖250m1，滴速30～40滴/min。使用該藥時(shí)，應(yīng)注意低血壓、心跳減慢的發(fā)生。

　　(2)吸入氦氧混合：氦氣密度較低，能使哮喘時(shí)小氣道狹窄及黏膜表面分泌物增多所引起的渦流減輕，從而減低氣道阻力，減少呼吸功、氧耗和二氧化碳產(chǎn)量;此外，氦能加強(qiáng)CO2的彌散，從而使單位時(shí)間內(nèi)CO2排出量增加。已有多個(gè)研究報(bào)道，氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)，在吸入氦氧混合氣(氦濃度為60%～80%)20min內(nèi)PaCO2顯著降低，pH增高。在治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)氧濃度。

　　4.哮喘持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù) 重癥哮喘能引起呼吸衰竭，如不及時(shí)糾正，還可并發(fā)心、腦、肝、腎等重要臟器功能衰竭，從而危及生命，此外，在插管進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，還應(yīng)警惕出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷。因此，在有條件的地方，呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)是最好的搶救場(chǎng)所，它集中了有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)的搶救、監(jiān)護(hù)設(shè)備。在重癥哮喘患者床邊進(jìn)行連續(xù)、密切的生理學(xué)及病理學(xué)監(jiān)測(cè)，包括及時(shí)觀察病情變化、心肺等重要臟器的功能變化以及呼吸力學(xué)參數(shù)等變化，隨時(shí)采取必要的加強(qiáng)治療措施，可使患者生命得到最大限度的高質(zhì)量的保證和支持。

　　(二)預(yù)后

　　對(duì)于哮喘發(fā)作前身體基礎(chǔ)狀況好的患者來(lái)說(shuō)預(yù)后良好，而合并肺心病、嚴(yán)重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則預(yù)后不良。為了減少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開(kāi)始超過(guò)患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)，以免失去最佳搶救時(shí)機(jī)。