-
1
(一)精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)
-
2
體位、切口 仰臥位。自腹股溝韌帶中點上方3cm處至恥骨結節，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm。
-
3
顯露疝囊 切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層(即皮下脂肪)。切開此層時，可在術野見到兩條腹壁淺部動脈(即切口外段的腹壁淺動脈和切口內段的陰部外淺動脈)，應一一結扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層。
-
4
用纏紗布的手指向兩側鈍性分離淺筋膜深層下面的結締組織，顯露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經。當向下朝外環剪開時，可用鑷子插入外環，將其撐開，以免損傷經外環通過的髂腹股溝神經。
-
5
用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側分離。下外側緣需分離到腹股溝韌帶，上內側需分離出腹內斜肌、腹橫肌游離緣和聯合肌腱。分離過程中，注意不應損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。
-
6
將腹內斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側，就可看到精索。
-
7
仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開。
-
8
高位結扎疝囊 欲求疝囊的高位結扎，首先必須將疝囊向上分離至內環處。分離疝囊時，可用止血鉗提起疝囊切開緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開。如粘連較重，也可使用銳性分離。
-
9
向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時，即已分至疝囊頸以上。在內環處應辨清附近的組織結構。在疝囊內側，常可見弧形的腹橫筋膜缺損緣。將手指經疝囊頸伸入腹腔內，可觸及腹壁下動脈在內環的內下方搏動。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應避免損傷。然后用手指將疝內容物推入腹腔。
-
10
如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷;如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號絲線作荷包縫合。扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠端1cm處切除疝囊。縫合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應避免扎住腹腔內臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。
-
11
修復腹壁 在精索不移位的情況下修復腹壁各層。
-
12
首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合后的內環應使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準。縫合時需注意避免損傷內側的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管。
-
13
其次，將提睪肌切開緣作間斷縫合后，用4號或7號絲線從上方開始將聯合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好后，自上向下依次將線打結。腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動、靜脈。幾個針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊后撕裂，影響修復后強度。縫合時還要注意避免張力過大，影響愈合。
-
14
然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號絲線間斷縫合.縫至外環時，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環太小，影響精索內血液返流，發生術后陰囊水囊，甚至造成睪丸萎縮。同時尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經和膀胱縫住。
-
15
縫合 仔細止血，必要時用溫鹽水紗布敷壓創面，小出血點均應一一結扎;然后沖洗傷口，用細絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。
-
16
(二)精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(Bassini)
-
17
手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術。僅在修復腹壁時將精索移至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。修復時先用橡膠皮片將精索拉開，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然后用4-0或7-0號絲線間斷縫合聯合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫4～5針。先不結扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢。將精索放在腹內斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環處需能容納一小指尖。最后縫合皮下組織和皮膚。
-
18
(三)改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術——恥骨韌帶修復術(McVay)
-
19
恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后，再向外延續至恥骨梳狀線上的韌帶
-
20
⑴]。McVay根據尸體解剖證明：聯合肌腱和腹橫筋膜的止點不在腹股溝韌帶，而在恥骨韌帶，故修復時宜將聯合肌腱縫于恥骨韌帶上。這樣做的結果，可使疝的復發率降低，修復后發生股疝的機會也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。
-
21
手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術。在修復時，先拉開精索，將內環處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然后在腹直肌前鞘縱行切開，減少縫合的張力。用左手示指觸及股靜脈加以保護，再用4號或7號絲線間斷縫合聯合肌腱和恥骨韌帶3～4針。將精索置于腹內斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。
-
22
(四)精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(Halsted)
-
23
此法的特點是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強腹股溝管的后壁，減少疝的復發。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。
-
24
修復時，拉開精索，用細絲線間斷縫合內環處腹橫筋膜的缺損后，再用4-0或7-0號絲線將聯合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索。然后將精索置于腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合。有時在精索自內環通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最后將精索置于皮下層，間斷縫合皮下組織和皮膚。
-
25
(五)腹橫筋膜修復術(Shouldice)
-
26
Shouldice手術最本質的部分是修補內環口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。
-
27
疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時必須達到內環口處，把內環口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來，在頸部行荷包縫合或貫穿結扎，切除疝囊遠端，任疝囊殘端退縮回內環口內腹膜外間隙。此時以解剖鑷子或止血鉗提起內環口內側緣的腹橫筋膜，看到并向后推開腹壁下動脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結節方向剪開腹股溝管后壁的腹橫筋膜。
-
28
首先提起腹橫筋膜上側瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側瓣，注意來自腹壁下動脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索，即精索外動脈，在分支基部予以切斷、結扎。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血后，進行腹橫筋膜修補和內環重建。采用雙對抗縫合技術，用4-0或7-0號絲線從下端開始向上遞行交叉連續縫合。下外側筋膜瓣重疊縫到上內側瓣的深面，一直縫達內環外側緣，留下精索出口。
-
29
然后，將上內側筋膜瓣的游離緣蓋在外側瓣上面，再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續自上向下縫到恥骨結節附近，與最初的一針縫線打結，縫合針距2mm～4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強度。完成腹股溝管后壁修復和內環口重建。
-
30
最后，把聯合肌腱和腹橫肌腱膜(弓)，縫合到腹股溝韌帶上，以增強腹股溝管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜。
北京協和醫院
四川大學華西醫院
中國人民解放軍總醫院
復旦大學附屬中山醫院
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院