三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
鋼板要求 鋼板的橫斷面應呈弧形,與圓形骨面可密切貼合,鋼板孔應有傾斜的凹陷部,使半沉頭式的螺釘頭可以相應嵌入,增加固定效果,并可減少螺釘頭突出而引起疼痛[圖2]。
鋼板的選擇 鋼板種類甚多[圖3],應根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種,后者有圓孔(靜力加壓)和自身加壓鋼板(動力加壓)及多種特制規(guī)格鋼板?,F(xiàn)舉幾種常用的鋼板種類如下:
直形長鋼板:多用于長骨干骨折。選擇鋼板的長度應是斷骨直徑的4~5倍。一般股骨用8孔,脛骨用6孔,肱骨用4孔鋼板。
成角尖形鋼板:多用于股骨髁上骨折或股骨轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)。
成角鋼板:用于長骨切骨矯形術(shù)。
轉(zhuǎn)子鋼板:用于股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)后內(nèi)固定。
三叉形鋼板:用于髁部y或t形骨折。
加壓鋼板:較普通鋼板寬厚,使用時配以加壓皮質(zhì)骨螺釘,利用加壓器或利用特殊設(shè)計之鋼板(自動加壓鋼板),對骨折端產(chǎn)生加壓作用及堅強固定作用。
螺釘選擇 同螺釘內(nèi)固定術(shù)。
加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成,配以活動板手和鉆頭導向器(導鉆)使用[圖4]。
(一)普通鋼板螺釘內(nèi)固定
安置鋼板 骨折復位后,根據(jù)鋼板大小,剝離局部骨膜,用骨折固定器套入骨折后方,將鋼板安置在骨面上,并將骨折端加壓靠攏,然后擰緊骨折固定器的滑動部分,骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起,但應注意露出全部鋼板孔以便鉆孔[圖5⑴]。
鉆孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鉆一個骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進鉆。鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨后,用骨孔測深器測量骨的直徑,加上鋼板的厚度[圖5⑵],按此長度選擇與之等長的螺釘(除釘尖外),順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔,擰入螺釘,并順次擰緊。鉆孔及安置螺釘方法同“螺釘內(nèi)固定術(shù)”。
(二)加壓器加壓鋼板螺釘內(nèi)固定
在骨折復位,放好加壓鋼板并用持骨器固定后,在短骨折段距骨折線約0cm的鋼板孔上,鉆一個直徑為2mm的孔洞,要鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨。用測深器測定孔洞的深度,以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路,擰入第1枚皮質(zhì)骨螺釘。再次復位和固定骨折端與鋼板后,置放加壓器的鉆頭導向器,并鉆2mm的骨孔[圖6⑴]。調(diào)整加壓器,使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔,并使加壓器的孔對準骨孔,擰入1枚普通螺釘,以固定加壓器。維持解剖復位下,用套管扳手輕輕擰緊加壓器,使兩折端初步縱向加壓[圖6⑵]。然后,用40mm長2mm直徑的鉆頭經(jīng)導向器鉆孔,用絲錐攻出骨孔紋路,將第2、3枚皮質(zhì)骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個孔洞內(nèi)[圖6⑶]。注意鉆孔時一定要對準鋼板孔的中心,攻紋時一定要用絲錐套保護,以免絲錐被卡或周圍軟組織卷入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器,使骨折端緊密連接,壓力可達40~50kg[圖6⑷]。加壓后復查骨折端有無移位,如無移位,用相同方法,在有加壓器側(cè)的鋼板上擰入第4、5枚皮質(zhì)骨螺釘[圖6⑸]。最后,松開、取下加壓器擰入第6枚短皮質(zhì)骨螺釘固定一側(cè)皮質(zhì)骨,以減少應力啟遮擋[圖6⑹]。對短斜面骨折,須輔以加壓螺釘經(jīng)過鋼板孔斜穿骨折線,以加強固定效果[圖7]。
(三)自動加壓鋼板螺釘內(nèi)固定
應用自動加壓鋼板時,則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設(shè)計制造的[圖8⑴]。其原理是利用球形滑動原則,即當螺釘由傾斜圓柱端擰入后,其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動,骨折端即產(chǎn)生向心性水平方向的移動,從而產(chǎn)生加壓作用[圖8⑵]。
安置鋼板后,于近折段的骨折端,在中立導鉆引導下鉆孔[圖8⑶],旋攻螺紋道,擰入第一枚皮質(zhì)骨螺釘,但不擰緊,準確復位骨折,并用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板,這樣,使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠折段骨折端用偏心導鉆(承重導鉆)引導[圖8⑶],鉆偏心位孔,鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端,同法擰入第二枚皮質(zhì)骨螺釘并擰緊,接著再擰緊第一枚螺釘,即可使骨折端靠攏,產(chǎn)生加壓作用。然后,于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘[圖8⑷]。
(四)植骨
傷后超過3周以上的骨折,特別在不易愈合的部位(如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段),內(nèi)固定術(shù)的同時應施行骨移植,促進愈合。
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