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髓內針內固定術

髓內針內固定術術前準備

  • 1

    髓內針的選擇：必須選擇粗細、長短合適的髓內針，才能發揮充分的固定作用。髓內針的長度可按健側骨測量的長度，適當減短4～6cm，寬度則可比x線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm(股骨小2mm)左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內針，固定在傷骨或健側骨同一平面，一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計，仍宜多準備幾號髓內針，供術中選用[表1。術中可直接將髓內針插入髓腔狹窄部試驗，但遇有阻力不可免強插入，以免造成骨質劈裂或拔出困難。一般應選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內針，以達到最大的橫斷面彈性固定作用。

  • 2

    術者應充分估計術中可能發生的困難與并發癥，準備好處理的器械(如鋼鋸、多根粗細不一的髓腔擴大器、鋼絲等)。

髓內針內固定術手術過程

  • 1

    閉合性髓內針內固定術：不顯露骨折端，在骨折閉合復位后，僅在長骨一端的進針部位作一小切口，在電視x線機或攝片的指導下，將髓內針打入髓腔，穿過骨折部至所需要的深度。此法的優點是可以避免切開骨折端，減少感染機會及局部血運損傷;缺點是設備要求高，技術較復雜，髓內針的選擇不易合適，并發癥較多。

  • 2

    開放性髓內針內固定術：顯露骨折端，在直視下復位、穿針。此法比較安全易行，臨床較多采用。

  • 3

    開放性髓內針內固定術在進針方法上可分為順行法和逆行法兩種：順行法即一次由骨端進針，經過骨折處，進入另一骨折段，骨折端顯露少，損傷小，但進針方向不易掌握，一般多用于位置表淺，進針方向易于掌握的骨折(如尺骨、脛骨和橈骨)。逆行法是先將髓內針自骨折近端逆行打出骨端，復位后再順行打入骨折遠段，技術上較順行法簡單、安全，臨床上多用。但此法骨折端顯露范圍要大，切口較長，骨膜剝離較廣，血運破壞較重，多用于周圍肌肉多，進針方向不易掌握的骨折。

  • 4

    (一)順行法(以股骨骨折為例)

  • 5

    切開、顯露骨折端　切口不需太長，骨折部的顯露范圍能容持骨鉗夾住骨折端即可。

  • 6

    安進針點　各骨的進針處各不相同，股骨為大轉子內側，脛骨為粗隆下，尺骨為鷹嘴頂端，橈骨為遠端，肱骨為大結節[圖3]。在進針處皮膚上作一小的縱行切口，分離軟組織，剝離骨膜以顯露預定進針點的骨皮質，對照x線片和髓腔的軸線作進針點的定位，按髓內針的形狀鑿去部分皮質骨，以免進針時劈裂骨折[圖4⑴]。

  • 7

    擴大髓腔　陳舊性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封閉或縮小者，或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內有不規則的突起以及不在狹窄部的骨折，都須選用與髓內針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鉆頭將其鉆開擴大髓腔[圖4⑵⑶]，選用較粗的髓內針，以增強固定效果。

  • 8

    進針　選用合適的髓內針，從股骨大轉子部的進針點順髓腔方向慢慢用骨錘錘入。為避免進針方向錯誤，可預先在骨折近端的髓腔內逆行放入一導針，以指示進針方向[圖4⑷]，待髓內針進入正確方向后取出。當髓內針經過骨髓腔在骨折近端露出后，在直視下將骨折復位[圖4⑸]，由專人保持對位、對線(或用骨折固定器固定)，術者再繼續將針錘入骨折遠段的適當深度。當髓內針尾部進入皮膚切口時，將髓內針打入器套在髓內針尾部上捶擊[圖4⑹⑺]。髓內針插入深度以其前端達髕骨上緣為合適，髓內針尾部留骨外部分以5mm為合適，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔針時用[圖4⑻]。骨折端的處理　髓內針進入后，應檢查骨折端的復位與異?；顒忧闆r。如有裂隙，應扣擊骨端，使骨折間緊密相接。如有異常活動，說明所選髓內針寬度不足，應拔出另換較粗的髓內針。延期手術的骨折或陳舊性骨折，應同時施行骨移植，以促進骨愈合。最后分層縫合切口。

  • 9

    (二)逆行法(以股骨骨折為例)

  • 10

    切開顯露骨折端后，先將髓內針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入，達股骨大轉子部位時，即在該處局部皮膚作一小切口，顯露該處骨皮質[圖5⑴]。再鑿除部分骨質，繼續逆行進針，從轉子處引出髓內針，直至針前端與骨折近端平齊[圖5⑵]。然后，復位骨折端，再按順行法將針錘入骨折遠段[圖5⑶]。

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