視網(wǎng)膜靜脈阻塞一般治療

　　一、視網(wǎng)膜靜脈阻塞西醫(yī)治療

　　（一）原則

　　①經(jīng)藥物治療四個(gè)月以上未見好轉(zhuǎn)者可以采用氬或氪離子激光照射。

　　②用小能量激光沿著阻塞支的兩側(cè)，在缺氧區(qū)內(nèi)散在均勻稀疏的照射，激光斑大小為200u，間距約1個(gè)激光斑，在2周內(nèi)分2～3次完成。

　　③光凝點(diǎn)應(yīng)避開大血管、黃斑區(qū)及盤斑束。

　　本病治療比較困難，對(duì)某些療法也存在爭(zhēng)論。從理論上講，血栓形成應(yīng)用抗凝劑治療，但實(shí)際上效果并不理想，許多過去使用的抗凝藥已不再應(yīng)用。迄今尚無特殊有效的治療。一般可針對(duì)病因治療和防治血栓形成，如降低血壓和眼壓，降低血液黏度，減輕血栓形成和組織水腫，并促進(jìn)出血吸收。

　　1、纖溶制劑使纖維蛋白溶解，

減輕或去除血栓形成。包括尿激酶、鏈激酶、去纖酶和組織纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)等。治療前應(yīng)檢查纖維蛋白原及凝血酶原時(shí)間，低于正常者不宜應(yīng)用。

　　(1)尿激酶：

使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶具有強(qiáng)烈的水解纖維蛋白的作用，可有溶解血栓的效果。尿激酶的常用劑量：

　　①靜脈滴注：宜新鮮配制，可用4萬～20萬單位溶于5%～10%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，1次/d，5～7次為1療程。

　　②球后注射：100～500U溶于0.5～1ml生理鹽水，每天或隔天1次，5次1療程。

　　③離子透入：1次/d，10天為1療程。尿激酶治療本病的有效率為：50%～72%。

　　(2)鏈激酶：

與血液中纖維蛋白溶解酶原相結(jié)合成為復(fù)合激活因子，并使其激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的效果。鏈激酶給藥前半小時(shí)先肌注異丙嗪25mg和靜脈滴注地塞米松2.5～5mg或氫化可的松25～50mg以減少副作用，初次劑量50萬U溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，30min滴完。維持劑量60萬U，溶于250～500ml 5%葡萄糖溶液，靜脈滴注4～5h，1～2次/d，5～7天為1療程，有效率40%。

　　(3)去纖酶：

又稱去纖維蛋白酶，是從我國尖吻蝮蛇蛇毒中分離出的一種酶制劑，使纖維蛋白原明顯下降而產(chǎn)生顯著的抗凝血作用。治療前先做皮膚試驗(yàn)，取去纖酶0.1ml，加生理鹽水稀釋至10倍1.0ml，再取0.1ml作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，如為陰性，按每公斤體重給藥0.25～0.5U，一般40凝血單位溶于250～500ml生理鹽水或5%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注，4～5h滴完。檢查纖維蛋白原，當(dāng)上升至150mg時(shí)可再次給藥，3次為1療程，有效率83.3%。

　　(4)組織纖溶酶原激活劑(t-PA)：

是由體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的纖溶蛋白。后經(jīng)基因工程技術(shù)生產(chǎn)成人工重組t-PA，它在體內(nèi)可將纖溶酶原激活變成纖溶酶從而使血栓溶解。全身用藥可用100mg t-PA溶于注射用水500ml中，3h內(nèi)滴完。前2min注入10mg，后60min滴入50mg，以后120min將余下的40mg滴完。t-PA全身應(yīng)用較容易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，故現(xiàn)在國內(nèi)外有作者用t-PA作視網(wǎng)膜靜脈微穿刺注入治療本病。

　　2.抗血小板聚集劑

常用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。阿司匹林可抑制膠原誘導(dǎo)血小板聚集和釋放ADP，具有較持久的抑制血小板聚集的作用。每天口服0.3g，可長(zhǎng)期服用。雙嘧達(dá)莫可抑制血小板的釋放反應(yīng)從而減少血小板聚集，口服25～50mg，3次/d。

　　3.血液稀釋療法

其原理是降低血細(xì)胞比容、減少血液黏度、改善微循環(huán)。最適用于血黏度增高的患者，方法是抽血500ml加75ml枸櫞酸鈉抗凝，高速離心，使血細(xì)胞血漿分離，在等待過程中靜脈滴注250ml低分子右旋糖酐。然后將分離出的血漿再輸回患者。10天內(nèi)重復(fù)此療法3～6次，至血細(xì)胞比容降至30%～35%為止。此療法不適用于嚴(yán)重貧血者。有效率42%～88%。

　　4.皮質(zhì)類固醇制劑

對(duì)青年患者特別是由炎癥所致者和有黃斑囊樣水腫者用皮質(zhì)激素治療可減輕水腫，改善循環(huán)。有人不贊成應(yīng)用皮質(zhì)激素，認(rèn)為靜脈阻塞是血流受阻，靜脈壓增高，使血管滲透性增加，用皮質(zhì)激素?zé)o效。

　　5.激光治療

其機(jī)制在于：①減少毛細(xì)血管滲漏，形成屏障從而阻止液體滲入黃斑;②封閉無灌注區(qū)，預(yù)防新生血管形成;③封閉新生血管減少和防止玻璃體積血。激光對(duì)總干阻塞只能預(yù)防新生血管和減輕黃斑囊樣水腫，對(duì)視力改善的效果不大，但對(duì)分支阻塞則效果較好。美國靜脈阻塞研究組報(bào)告用氬激光治療分支阻塞的黃斑囊樣水腫，視力恢復(fù)2行以上者治療組為65%，對(duì)照組為37%。氬激光可降低新生血管和玻璃體積血發(fā)生率，該組治療160只眼中發(fā)生新生血管者占12%，而對(duì)照組159只眼中新生血管發(fā)生率高達(dá)22%。已發(fā)生新生血管的眼經(jīng)激光治療后只有29%發(fā)生玻璃體積血，而對(duì)照組有6l%發(fā)生玻璃體積血。

　　激光脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)：1992年McAllister等首先應(yīng)用氬激光進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性激光脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)，并應(yīng)用于臨床治療非缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞。1998年又聯(lián)合用YAG治療使成功率從33%提高到54%。其后國內(nèi)外許多作者應(yīng)用此法進(jìn)行治療，取得了一定的效果。

　　6.視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈鞘膜切開術(shù)

可應(yīng)用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。在受壓靜脈與動(dòng)脈交叉處切開動(dòng)靜脈鞘膜，以減輕靜脈受壓。使血流恢復(fù)。手術(shù)后約80%患者視力穩(wěn)定或提高。

　　7.其他藥物治療

如活血化瘀中藥可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，如血栓通，丹參注射液等靜脈滴注，治療本病的有效率為69%左右。此外可根據(jù)病因給以降血壓藥或降眼壓藥。對(duì)癥治療如碘制劑肌內(nèi)注射或離子透入以促進(jìn)出血吸收。

　　中西醫(yī)綜合治療。可口服維生素C，蘆丁、及血管擴(kuò)張劑。同時(shí)給予中藥治療，早期以清熱涼血為主，兼以活血化瘀;

　　（二）預(yù)后

　　視網(wǎng)膜靜脈阻塞的預(yù)后與阻塞的類型、阻塞部位、阻塞程度和發(fā)生的并發(fā)癥等有關(guān)。一般說來，總干阻塞比分支阻塞預(yù)后差，缺血型比非缺血型者差。國內(nèi)有人報(bào)告本病944只眼，致盲率為16.9%，其中總干阻塞致盲者占27.6%，半側(cè)阻塞占11.7%，分支阻塞占8.6%。總干阻塞無論用纖溶制劑或光凝療法均不能使視力改善，僅能預(yù)防新生血管的產(chǎn)生。分支阻塞預(yù)后較好，未經(jīng)治療的分支阻塞，視力恢復(fù)在0.5以上者為60%和53%。影響視力預(yù)后的主要原因?yàn)辄S斑囊樣水腫和新生血管及其并發(fā)癥——玻璃體積血和新生血管性青光眼。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞辨證論治

　　二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞中醫(yī)療法：

　　本病為各種原因引起眼絡(luò)阻塞所致，眼底改變以出血瘀血為主，故治療時(shí)，無論何種證型，除針對(duì)病機(jī)治療外，均應(yīng)適當(dāng)佐以止血活血，化瘀通絡(luò)之法。對(duì)眼內(nèi)有新生血管、機(jī)化物形成的，又當(dāng)佐以軟堅(jiān)散結(jié)之法。對(duì)眼內(nèi)反復(fù)出血繼發(fā)綠風(fēng)內(nèi)障者，則按綠風(fēng)內(nèi)障治療。辨證選方如下：

　　1.肝陽上亢

　　治法：平肝潛陽。

　　方藥：菊花鉤藤飲加減。珍珠母15g，鉤藤12g，菊花12g，川芎6g，生牡蠣15g，黃芩10g，白蒺藜10g，白芍9g，夜交藤9g，丹參15g，地龍12g，當(dāng)歸尾12g，茯苓12g，澤瀉12g，蒲黃12g。

　　2.肝火上炎

　　治法：清肝瀉火。

　　方藥：龍膽瀉肝湯(《李東垣方》)加減。龍膽草12g，柴胡9g，澤瀉12g，車前子12g，木通12g，生地9g，當(dāng)歸尾15g，丹參15g，梔子12g，黃芩12g，甘草6g，赤芍9g，川芎6g，丹皮9g。

　　3、氣滯血瘀

　　治法：行氣活血。

　　方藥：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。當(dāng)歸尾15g，生地9g，桃仁12g，紅花12g，枳殼12g，赤芍9g，柴胡9g，甘草3g，桔梗9g，川芎12g，牛膝9g，陳皮12g，丹參20g，路路通12g，側(cè)柏葉9g。

　　4.痰熱阻絡(luò)

　　治法：清熱祛痰。

　　方藥：溫膽湯(《千金方》加減。半夏12g，陳皮15g，茯苓12g，甘草3g，枳實(shí)12g，竹茹9g，厚樸12g，薏仁12g，通草9g，石菖蒲15g，丹參20g，黃連9g，黃芩9g，黃柏9g，茅根12g，蒲黃12g。

　　5.陰虛火旺

　　治法：滋陰降火。

　　方藥：知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。知母15g，莆柏12g，生地12g，山萸肉12g，山藥12g，茯苓15g，澤瀉12g，丹皮12g，當(dāng)歸尾12g，丹參15g，毛冬青15g，琥珀9g，郁金9g，川芎6g，白茅根12g。