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小梁切除術

小梁切除術術前準備

  • 1

    應該讓患者對自己病情和預后有足夠了解。

  • 2

    調整術前用藥。保目明(propine)或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優目縮等應停用兩周，以便減少血管充血和術中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和β腎上腺素阻滯劑2～3日，使手術以后房水生成處于正常狀態，有利于濾過泡的形成。術前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素(tobramycin)。慶大霉素眼藥水可能刺激球結膜，產生球結膜充血，盡量避用。術前一日可開始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒有滴用過毛果蕓香堿，術前一小時滴用1～2次。如果術前眼壓明顯升高(40mmHg以上)，應靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術中并發癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應先進行全視網膜光凝，以便增加濾過術的成功率。

小梁切除術手術過程

  • 1

    角鞏膜緣角膜穿刺　一般位于顳下方(圖1)，大小應足于使細沖洗針頭穿入前房(圖2)。眼外濾過術中角膜穿刺提供了術中前房內注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術畢時恢復前房的通道。

  • 2

    縫上直肌牽引線(圖3)。

  • 3

    做球結膜瓣　球結膜的位置一般選擇于上方。根據需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結膜較厚的年輕患者，希望術后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。

  • 4

    ⑴角膜緣為基底的結膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉(圖4)。

  • 5

    以有齒鑷夾住球結膜和球筋膜做全層切開(圖5)。

  • 6

    切口距角膜緣8～10mm(圖6)。

  • 7

    在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣(圖7)。

  • 8

    ⑵穹隆部為基底的結膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結膜和球筋膜約3個鐘點范圍(圖8)。

  • 9

    向后分離，適當地暴露準備做鞏膜瓣的區域(圖9)。

  • 10

    做鞏膜瓣　鞏膜瓣的形狀與術后眼壓控制水平沒有關系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血(圖10)，但燒灼不能過份。

  • 11

    用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度(圖11)。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉，向瞳孔側輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維(圖12)。

  • 12

    向前分離，直至清亮角膜區內1mm(圖13)。

  • 13

    切除角鞏膜深層組織　前房角形態部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應比通常靠前一些，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。

  • 14

    助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側牽拉。術者用銳刀尖先做兩條間隔約為5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口(圖14)。

  • 15

    然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口(圖15)。

  • 16

    用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織5mm×1mm或2mm×5mm(圖16)。

  • 17

    也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織(圖17)。

  • 18

    周邊部虹膜切除　用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除(圖18)。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復虹膜。

  • 19

    縫合鞏膜瓣　將鞏膜瓣復位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(圖19)。

  • 20

    然后將平衡鹽水經角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側邊液體外滲情況(圖20)。如果外滲過多，應加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應予調整。

  • 21

    縫合球結膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續褥式縫合傷口(圖21)。

  • 22

    如果是以穹隆部為基底的球結膜瓣，于球結膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針(圖22)。

  • 23

    為防止術后早期傷口的滲漏，可予球結膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸(圖23)。

  • 24

    恢復前房　縫合球結膜傷口后，經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜傷口滲漏情況。如果發現滲漏，應加縫線。

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