Mirizzi綜合征一般治療

Mirizzi綜合征西醫(yī)治療

　　（一）治療

　 　1.內(nèi)鏡治療

過(guò)去由于內(nèi)鏡不能接近并取出嵌頓在膽囊頸的結(jié)石，因而不適于Mirizzi綜合征的治療。但隨著內(nèi)鏡套管器械和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療Mirizzi綜合征也取得了一些進(jìn)展。England等應(yīng)用內(nèi)鏡治療了25例Mirizzi綜合征，治療目的是取出結(jié)石、緩解黃疸。行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)后引流膽汁，利用網(wǎng)籃取石、球囊擴(kuò)張、機(jī)械取石、體外碎石、溶石治療。對(duì)結(jié)石不能取盡者可采用支架管治療。一些不適應(yīng)于外科手術(shù)的病人，支架管可成為長(zhǎng)期治療手段。

　　對(duì)于嵌頓結(jié)石用一般機(jī)械碎石無(wú)效的病例，采用電子液壓碎石(electric hydraulic lithotrity，EHL)、激光介導(dǎo)震波碎石(laser-induced shock wave lithotripsy，LISL)等方法，可取得滿意的療效。Binmoeller等在ERCP指導(dǎo)下利用EHL治療14例Mirizzi綜合征，將所有嵌頓結(jié)石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直徑3.5cm的結(jié)石因局部壞死術(shù)后出現(xiàn)膽瘺外，余無(wú)并發(fā)癥。但EHL可引起膽管損傷，應(yīng)在膽道鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

　　2.手術(shù)治療

Mirizzi綜合征手術(shù)時(shí)的中心問(wèn)題是避免發(fā)生膽總管損傷和矯正已有的膽總管損傷及狹窄。治療原則應(yīng)是切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除膽道受壓梗阻，修補(bǔ)膽管缺損及通暢膽汁引流。

　　Mirizzi綜合征患者膽囊三角處常常粘連嚴(yán)重，有時(shí)該處形成炎性纖維瘢痕組織，或者膽囊管極度縮短、擴(kuò)張而致膽囊以及三管結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系不清，或者由于膽囊膽管瘺，膽囊極度萎縮，膽囊壁極度增厚，與膽囊管連接在一起，很難發(fā)現(xiàn)膽囊管。因此，手術(shù)時(shí)不能按照常規(guī)方法解剖膽囊三角。Csendes和Bear認(rèn)為在分離膽囊與Calot三角時(shí)，可采用以下方法：由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認(rèn)清三管關(guān)系直接切開膽囊底部，吸盡膽汁取出結(jié)石，膽道探子探明膽道結(jié)構(gòu)，或從膽囊頸部插入導(dǎo)尿管行膽道造影以明確膽道解剖關(guān)系。術(shù)中膽道造影對(duì)了解膽道結(jié)構(gòu)非常重要，有助于判斷Mirizzi綜合征類型，指導(dǎo)手術(shù)。

　　Mirizzi綜合征Ⅰ型：若經(jīng)判斷無(wú)內(nèi)瘺且膽囊頸或膽囊管與肝總管之間有間隙存在，可緊貼膽囊小心分離，切除膽囊;也可先取出結(jié)石，再切除膽囊。對(duì)于粘連嚴(yán)重的，可行保留頸部的膽囊大部切除，將殘余的膽囊黏膜灼燒，而避免分離膽囊三角。若發(fā)現(xiàn)膽囊管處存在結(jié)石，需將結(jié)石先擠回膽囊或切開取石，再切除膽囊。對(duì)于極少數(shù)不存在膽囊管的患者，需保留足夠的膽囊頸，并將其縫合，以避免結(jié)扎引起肝和(或)膽總管扭曲狹窄。若造影發(fā)現(xiàn)有肝總管狹窄，需切除膽囊后另行膽總管切口，留置“T”管引流。

　　Mirizzi綜合征Ⅱ型：在打開膽囊底后，若發(fā)現(xiàn)有膽汁源源不斷地流出，往往提示有瘺的存在;或術(shù)前檢查已證實(shí)有瘺存在時(shí)，可利用膽囊壁修補(bǔ)瘺口。它的解剖基礎(chǔ)是雙膽囊動(dòng)脈供血(72.2%)及雙膽囊動(dòng)脈起始位置的不同(43%)，切除部分膽囊壁，利用殘余壁片組織修補(bǔ)瘺口，其優(yōu)點(diǎn)是血供好并有相似的黏膜，但修補(bǔ)要無(wú)張力。修補(bǔ)比直接縫合好，可避免炎癥水腫的瘺口撕裂擴(kuò)大，造成術(shù)后膽漏和肝總管狹窄，同時(shí)可通過(guò)瘺口或另做膽管切口留置“T”管，當(dāng)“T”管經(jīng)瘺口放置時(shí)需將補(bǔ)片圍繞“T”管修補(bǔ)縫合。“T”管應(yīng)留置至造影顯示膽道正常為止，一般為3～6個(gè)月不等。若膽囊壁因血供欠佳或不足時(shí)，可選用肝圓韌帶。

　　肝總管空腸Roux-en Y吻合術(shù)，適用于瘺口大于膽總管周徑2/3，或肝總管壁破壞嚴(yán)重修補(bǔ)后可能并發(fā)膽管狹窄膽瘺的Ⅲ或Ⅳ型患者。也適合于解剖時(shí)膽總管已橫斷損傷的患者。如膽總管離斷的距離<10mm，膽管的斷端口徑相差不多，可游離肝臟周圍韌帶和十二指腸降部側(cè)腹膜以減少吻合張力，行膽總管端端吻合術(shù)。在膽管無(wú)張力下吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并選擇合適的T管支撐引流。

　　3.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術(shù)

(laparoscopic cholecystectomy，LC) 以前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Mirizzi綜合征是行LC時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)器械的更新，LC在處理Mirizzi綜合征方面已經(jīng)有了較大的突破。1992年英國(guó)的Binne等就提出腹腔鏡下膽囊切除加內(nèi)鏡下膽道外引流治療Mirizzi綜合征。1995年意大利的Silechia等報(bào)道了3例腹腔鏡下修補(bǔ)Ⅱ型Mirizzi綜合征缺損成功，證明LC對(duì)Mirizzi綜合征的治療亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔鏡治療6例Mirizzi綜合征，僅1例中轉(zhuǎn)開腹，隨訪8～17個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。李際輝等報(bào)道行LC治療Mirizzi綜合征54例，50例Ⅰ型者46例成功實(shí)施LC，4例膽總管損傷者也一期完成縫合修補(bǔ)，4例Ⅱ型者中3例一期縫合瘺口，1例用部分膽囊壁組織縫合覆蓋于瘺口，術(shù)后隨訪7～50個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Yeh等同樣發(fā)現(xiàn)LC治療Mirizzi綜合征是可行、安全的，特別是Ⅰ型：Mirizzi綜合征。Mirizzi綜合征的LC重點(diǎn)在于：仔細(xì)分離慢性粘連，不要用電燒，防止電燒意外損傷，最好用分離鉗鈍性分離，使用超聲刀效果更佳;逆行分離膽囊;如果肝總管缺損較大，修補(bǔ)困難，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，對(duì)肝總管缺損超過(guò)肝總管周徑2/3的最好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。但也有不少學(xué)者鑒于Mirizzi綜合征患者膽囊三角的解剖變異和嚴(yán)重的纖維粘連，不提倡用腹腔鏡治療。Schafer等總結(jié)13023例LC病人中39例Mirizzi綜合征，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中轉(zhuǎn)開腹率74%，Ⅱ型100%開腹手術(shù)。總之，隨著LC技術(shù)的成熟，在腹腔鏡專業(yè)中心，Mirizzi綜合征亦不是LC的絕對(duì)禁忌證。

　　（二）預(yù)后

　　手術(shù)或解痙藥治療后，如狹窄被解除則預(yù)后良好。