陣發性睡眠性血紅蛋白尿一般治療

　　一、治療

　　1.根治本病在于重建正常造血組織功能，消除異常造血干/祖細胞

目前認為骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風險，因此，對于PNH患者是否進行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。隨著骨髓移植技術的不斷成熟，希望能成為一種安全、有效并為多數人能接受的治療。近年進行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反復發生嚴重血管栓塞的患者。早期的報道多數未對患者進行適當預處理而植入同基因或異基因的骨髓，結果大部分無效或復發。最近已有多篇報道先進行預處理再作異基因骨髓移植而獲成功的病例。SASo等分析了1978～1995年在國際骨髓移植登記中心匯集的57例PNH患者，48例接受了來自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的無病生存率為56%;2例接受了孿生兄弟的骨髓，分別隨診8、10年依然存活;7例接受其他來源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。治療該病的機制是什么？Araten DJ等認為主要是以下幾個方面：①清除了PNH克隆，②提供了正常的造血干細胞，③提供強大的免疫抑制

　　治療(如ATG、CsA等)，而且，在PNH患者中，最后一點更為重要，認為它解除了對正常細胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖優勢。常見預處理方案有環磷酰胺/TBI、氧芬胂(美法侖)/環磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的風險，所以從生存曲線看，做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于單純支持治療者，但在6年后，移植的患者的遠期生存機會較大。

　　骨髓移植雖然取得了一定的療效，但畢竟風險大、供者來源困難。所以，仍需研究其他變通辦法：①利用自身的造血干/祖細胞。近年來從外周血分離早期造血干細胞的技術和方法不斷進步，自體造血干細胞的應用和凈化技術的研究，促使我們設想從PNH患者的自體外周血分離出造血干細胞，用適當方法去除異常造血干/祖細胞，擴增正常造血干/祖細胞，然后回輸，希望成為治療本病的一種低風險方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自體的正常表型的CD34 細胞在適當條件下培養7天可擴增22.5倍，而且可以保持其多向分化潛能。但如前文所述，PNH體內的正常造血干/祖細胞除數量少外，在生存、增殖和其他生物學特性方面是否真正正常，尚待進一步研究才能付諸實踐。另外，有人發現用G-CSF動員到外周血中的CD34 細胞主要是CD59- 者，而非CD59 者，推測可能是由于異常細胞缺乏GPI連接的某種黏附因子，因而更容易脫離基質而進入外周血。若果真如此，則又使實施本法增加了一個新問題。Prince GM等(1995)也有利用PNH患者自身造血干/祖細胞治療本病的想法。Stiff P等2000年曾報道，以自體骨髓細胞進行體外擴增，用于大劑量化療后重建造血功能，治療1例乳腺癌獲得成功，說明上述設想有可能實現。②用小移植或非清髓性造血干細胞移植。為避免移植相關性死亡，Suenaga等2001年報道1例PNH，用Cladribine、白消安(馬利蘭)、兔ATG作預處理，然后給予HLA相合兄弟的外周血造血干細胞，以環孢素A預防移植物抗宿主病，無明顯毒性反應，移植14天后，供者細胞占90%～100%并保持此水平，觀察6個月無復發。若能采用非清髓性造血干細胞移植則較理想，因為：①移植前預處理的危險性較小;②移植前后都應用治療再障的免疫抑制劑，解決了免疫失調的致病因素;③對PNH來說，不需要完全徹底地消滅異常細胞，因為根據對臨床完全緩解患者的觀察，外周血中仍可有15%以下的異常細胞，但全無疾病表現。當然，采用非清髓性造血于細胞移植治療本病尚需更多病例和更長時間的觀察。

　　2.免疫抑制劑治療

根據國外和國內經驗，單獨或聯合應用抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白、環孢素A等免疫抑制劑治療，對伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對以溶血為主的PNH則無效或效果較差。然而，根據雙重發病機制的設想，前述免疫抑制劑的應用還是合理的。韓國Cho SG等2001年報道，給1例PNH患者用大劑量環磷酰胺預處理，然后給予同基因造血干細胞，結果緩解后12個月又復發，作者認為當初應加用抗淋巴細胞球蛋白。另有個別報道用抗胸腺細胞球蛋白治療后PNH克隆暫時減少，認為可能是抗胸腺細胞球蛋白激活補體經典途徑，使PNH細胞發生溶血而導致PNH克隆減少。

　　3.減輕溶血發作的方法

平時應注意避免易引起溶血發作的誘因如感冒、某些藥物等。針對已經發生的溶血最常用的治療是用腎上腺皮質激素，以減少或減輕正在發生的血紅蛋白尿。開始時可用潑尼松30～40mg，發作停止后劑量減半，然后逐漸繼續減量直至最小用量。許多患者無需維持量，若用潑尼松做維持治療，應用最小量。另外常用的還有維生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。國內還有人試用防溶靈(楊梅樹根皮)、川芎嗪(阿魏酸鈉)山莨菪堿(654-2)、普魯卡因靜脈點滴等。國外有個別人試用氨苯砜、甲硝唑，然而大都沒有充分的理論依據和多家驗證，沒有公認的療效。我院曾對有持續不停的嚴重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在頻繁輸紅細胞的同時給用小劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)(前蘇聯曾有人用環磷酰胺，另有人用巰嘌呤)，設想能使異常造血細胞有所減少，有些患者有效;也曾試用過極小劑量的氯喹，但所試例數都很少，很難肯定說明效果。有人企圖用聯合化療的方法以去除異常造血細胞，結果病情可有一個時期的改善，但異常克隆不能徹底清除，仍不免復發，同時因為化療對正常造血細胞也有影響，可引起嚴重骨髓抑制，發生致死性的感染，應該慎行。目前也在研究抑制補體激活的新藥物，有人指出腎上腺皮質激素的作用機制之一也是抑制補體，另外有人提到肝素既可抑制補體又可防治血栓，有一箭雙雕的作用，然而需要進一步證實其真正效果。還有人用細胞工程的方法將正常細胞上的CD59轉給缺失CD59的異常細胞，可糾正其對補體的敏感，但畢竟這只能有暫時效果，新生的異常細胞仍無CD59。

　　4.貧血的治療

針對骨髓增生不良可試用司坦唑醇(康力隆)、丙酸睪酮(丙酸睪丸酮)、達那唑等。若有缺鐵的實驗室證據可給小量鐵劑(普通劑量的1/5～1/10，用量大可誘發血紅蛋白尿)。缺乏葉酸者應予補充。嚴重或發展較快的貧血可輸紅細胞或經生理鹽水洗滌的紅細胞，以免誘發血紅蛋白尿的發作。近年來還有人試用大劑量紅細胞生成素(500U/kg體重，每周3次)，據說用藥半年以后有的患者有效，然而也是例數不多，不能有肯定結論。

　　5.基因治療

用反轉錄病毒載體將編碼一種跨膜CD59的基因轉入PNH病態細胞，結果跨膜CD59得以表達，可代替所缺的需GPI連接在膜上的CD59，使細胞減輕對補體的敏感性。Nishimura J等2001年報道，以反轉錄病毒為載體，可將含PIG-A基因有效并穩定地轉入來自PNH患者的缺失PIG-A基因的多種細胞株和外周血及骨髓的單個核細胞，使其恢復GPI連接蛋白的表達，另外也可轉入外周血中的CD34 細胞。提示通過基因治療使病態細胞恢復是有可能的。

　　6.并發癥的處理

感染、血管栓塞、急性腎功能衰竭等均應給于相應的處理。

　　二、預后

　　本病屬良性慢性病。多數患者長期有中、重度貧血，但其中半數仍可從事日常活動或參加適當工作。約10%患者經長時期反復后獲得緩解或達到痊愈。由于大都不能歸功于特殊治療，所以多視為自然緩解。這些患者全無任何PNH表現，沒有臨床癥狀，補體敏感試驗都陰性，受檢的部分患者中仍有少數可用流式細胞儀技術查到少量PNH異常細胞。PNH本身很少致命，主要死于并發癥，在國內首位是感染，其次是血管栓塞，還有少數死于貧血性心臟病、腦出血等。而在歐美本病的首位死因是重要器官的靜脈栓塞，其次是中樞神經系統或胃腸道的出血;另有15%的患者死于心肌梗死或腦血管意外，認為與本病無關。過去把PNH也歸入白血病前期，事實上由PNH轉為急性白血病者極少。日本報道的160例中只占2.5%，Hillmen(1995)報道長期追查的80例中無一例轉為白血病，在我院長期隨訪的182例中也沒有一例轉為急性白血病。因此，由PNH轉為白血病者雖有報道，但總體來說機會很小，實際上不宜將PNH歸入“白血病前期”。根據長期隨訪的結果分析：英國80例的估算中數生存期為10年，28%在診斷后25年仍存活，生存10年以上者中34%最后可獲緩解;我院長期隨訪的182例的估算中數生存期為15年，診斷后25～30年的存活率仍在50%以上;日本的情況也相似。由此可見，PNH實際屬于長期慢性良性病。綜合國內 PNH 報道資料，患者約有 1/4 的病程中死亡，主要原因是感染、貧血性心臟病，中樞神經出血，其中以感染過多，進一步減少并發癥所帶來的死亡，加強對癥和支持治療，提高生存質量，則有可能長期生存。

　　國內 PNH 約有80%是由再障性貧血轉化而來的。

　　PNH合并妊娠者易使病情加重及胎兒死亡、流產等，國外大多主張早期終止妊娠。但據我們自己的經驗，經謹慎處理可以繼續妊娠，不一定妊娠失敗或給患者帶來重大的影響。

陣發性睡眠性血紅蛋白尿辨證論治

　　三、中醫療法

　　1 辨證論治

　　1)氣血兩虛型：

　　治法：益氣養血。

　　方劑：八珍湯或補中益氣湯加減。

　　黃芪20g、黨參10g、白術10g、當歸10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g。濕熱未清，加茵陳10g、澤瀉10g。

　　方解：方中黃芪補氣升血，配合黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾;熟地滋陰補血，當歸補血活血;加菌陳清利濕熱。

　　2)脾腎兩虛型：

　　治法：補腎健脾。

　　方劑：十四味建中湯加減。

　　黃芪20g、黨參10g、白術10g、當歸10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g、白芍10g、附子10g、補骨脂10g、肉蓯蓉10g。偏陰虛者，加何首烏10g、女貞子10g、玄參10g;偏陽虛者，加仙靈脾10g;黃疸未凈者，加茵陳10g、澤瀉10g。有血瘀者加赤芍10g、川芎、桃仁各10g、紅花10g。

　　方解：本方基本為十全大補湯基礎加補腎藥物補骨脂、肉蓯蓉等組成，四君子湯補中益氣。健脾和胃，四物湯活血補血，補骨脂、肉蓯蓉等補腎助陽溫脾。

　　3)濕熱內蘊型治法：

清利濕熱為主，佐以益氣養血。

　　方劑：茵陳五苓散加減。

　　茵陳20g、茯苓10g、豬苓10g、白術10g、澤瀉10g、木通10g、梔子10g、夏枯草10g、桂枝10g、甘草10g。有氣血兩虛者，加黨參15g、黃芪30g、當歸10g、白芍10g。

　　方解：方中二苓、澤瀉、白術健脾利水，桂枝內通陽氣，使氣化宣行，小便通暢;加茵陳、梔子、夏枯草苦寒瀉熱，能使濕熱之邪從下而解。

　　2 驗方

　　“防溶靈”：楊梅科植物楊梅的根皮提取物，每服0.5 ～1.5g，一日3～4次。