胸內甲狀腺腫一般治療

　　(一)治療

　　治療原則為手術切除，無論是胸內甲狀腺或異位迷走的甲狀腺，無論是良性或惡性的結節性腫大，均應手術切除，以免發生嚴重呼吸道梗阻癥狀或繼發性炎癥引起的粘連。胸內甲狀腺腫多有壓迫癥狀，部分有繼發性甲狀腺功能亢進癥狀，其惡變的傾向較大，為2%～20%，故胸內甲狀腺腫一旦診斷明確應盡早行胸內甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除。手術方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關系而定。對有繼發性甲亢者，術前應充分行抗甲亢藥物治療，待準備充分后方可行手術。手術應充分考慮以下幾方面。

　　1.麻醉選擇 可根據手術切口不同而選擇：①頸神經叢麻醉或局麻：主要適用于頸部低位領狀切口、腫物較小的手術。病人術中處于清醒狀態下，可配合吞咽、鼓氣動作，使腫物易上抬便于手術操作，且可與病人行對話防止喉返神經損傷。②全身麻醉：適用于腫塊較大，位置較深或完全位于胸內或有呼吸困難，或術前X線片證實有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥或伴甲亢的病人。術中可保證充分供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環系統的穩定。使手術順利施行。

　　2.切口選擇 根據術前了解的腫瘤情況與頸甲狀腺關系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內，腫瘤是位于縱隔何部位，及腫瘤對周圍器官的侵犯或受壓情況，可分別選擇以下切口：

　　(1)頸部低位領狀切口：適用于多數位于胸骨后，前上縱隔的墜入性胸內甲狀腺腫可經此切口取出，便于術中處理來自甲狀腺下動脈的營養分支血管，減少損傷喉返神經的機會，易于辨認并保護甲狀腺旁腺，同時可向上游離切除頸甲狀腺組織。便于術中先游離頸部甲狀腺、結扎甲狀腺下動脈，控制胸內甲狀腺腫的血供，術者用手緊貼甲狀腺體被膜探入上縱隔，完全游離腺體，然后使胸內甲狀腺腫物上提到頸部給予切除。

　　(2)頸部低領狀切口加胸骨正中劈開：在低領切口下方垂直延長呈Y形，并縱劈胸骨上半部，擴大胸廓入口取出腫物。①巨大墜入性胸內甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者;②墜入性胸內甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來自于胸內者;③疑有惡變者;④頸部有手術史，瘢痕粘連手術困難者;⑤伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。

　　(3)胸部切口：一般采用前外側切口，術野寬闊，暴露良好。適用于不伴有頸部腫物的迷走性胸內甲狀腺腫或診斷不明確者;對于術前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選用后外側切口。

　　(4)頸胸聯合切口：頸部與胸部切口同時施行，胸部大部分采用前外側切口，僅少數后外側切口。術者用手在胸內將甲狀腺腫游離并推向頸部，然后切除。適應證與開胸法基本相同，但它可以減少對甲狀腺下動脈及喉返神經的損傷。

　　3.手術常見并發癥及預防

　　(1)術中喉返神經的損傷：因此術中任何切口施術時均應盡量從甲狀腺被膜內分離。如為頸叢麻醉施術時，術中有必要與病人進行對話，均可避免喉返神經損傷。

　　(2)術后出血、致氣管壓迫性窒息：手術時甲狀腺殘端應行重疊褥式縫合，甲狀腺上下動脈結扎牢靠，手術分離盡量在包膜內，防止損傷周圍組織，引起意外組織損傷出血。術畢時創口內常規放置負壓吸引，及時引流創面滲血，并便于觀察有無活動性出血。

　　(3)氣管塌陷或狹窄：較大的墜入性胸內甲狀腺腫長期壓迫氣管，可使氣管延長變形而扭曲，術中發現氣管壁較軟化時，應將其與頸前部肌群縫合固定，防止術后氣管塌陷或發生狹窄。如出現急性呼吸道梗阻癥狀時應即行氣管切開術，保證呼吸道通暢。

　　4.術后輔助治療 胸內甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，術中殘留灶應進行標記，術后進行補充放射治療，放療量一般在55～65Gy為宜。胸內甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，如行雙側完全切除后必須長期服用甲狀腺素片，如為甲狀腺惡性腫瘤術后也應服用甲狀腺素片，一般效果是良好的。

　　(二)預后

　　1.胸內甲狀腺腫良性病變者，手術切除后效果良好，術后復發的機會小。

　　2.胸內甲狀腺腫瘤，如惡性者影響預后的主要因素為能否徹底切除以及腫瘤病理性質和類型。手術切除徹底預后一般情況良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌預后較好，5年、10年生存率無明顯差別;手術切除不徹底有殘留者，則術后復發轉移機會大，行補充放療后，預后仍良好，少數病例可長期生存。